椎间盘造影在盘源性腰腿痛神经定位中的应用
腰椎间盘突出症（LDH,lumbar disc herniation）的疼痛定位诊断，对于脊柱或疼痛科医生来说是临床工作中的重难点，准确的疼痛来源定位是临床制定手术计划的第一步。
对于多数单节段腰椎间盘突出的患者，入院后根据其主诉、查体、辅助检查，可明确定位；然而对于多节段的腰椎间盘突出，当体征、症状与影像学特征不相符时，就会出现诊断困难、误诊误治以及过度治疗的情况，尤其是对于高龄难以耐受全麻开放手术的LDH或腰椎管狭窄患者，选择较为微创的腰椎内镜手术治疗的前提之一就是准确的节段定位。
古人云：“不破不立，不塞不流，不止不行”。要想进行精准的疼痛定位，应用各种手段诱发并复制疼痛是较为准确的方法。作为脊柱微创医生的“两把刷子”，“激发性椎间盘造影术（Provocation Discography）”和“选择性神经根造影封闭术（Radiculography and blocking）”应运而生。
适应证
1.其他诊断性检查未能提供腰背痛的原因
2.对拟行外科手术及椎间盘内操作的腰背痛患者进行诊断
3.评价融合平面以上或以下的椎间盘
4.多椎间盘病变的病人决定症状性平面
器械及材料
1.穿刺针（图1）：针长15cm，直径18g（18 gauge≈1.2mm），针尖带有斜面，必要时准备直针+弯针（双针技术）。（此穿刺针适用于：中等体型，L1-L5间盘穿刺。对于L5/S1间盘穿刺，则应使用18cm甚至个更长的针头）；
2.造影剂：碘海醇（碘过敏者禁用）；
3.局麻及封闭：1%利多卡因（20ml）+类固醇（曲安奈德）；
4.术区消毒：常规术区消毒铺巾（范围为目标椎体上下各2个节段），严格无菌操作；
5.术中心电监护；
6.使用不同大小的注射器以区分（北京市海淀医院微创脊柱中心常用5ml注射器-造影剂，10ml注射器-局麻药，20ml注射器-封闭药物）。
图1
手术注意事项
1.患者处于轻度镇静或无镇静状态；
2.选择患者患侧或疼痛较为严重一侧进行造影，且需要与正常间盘进行对照；
3.术前应详细查体，重点记录可诱发出患者症状的体位或查体方法；
4.术后数小时避免进行增加椎间盘压力的活动。
手术技巧
1.患者俯卧位，调整C臂于标准位置（图2）：
①侧位上椎间隙的上下终板尽可能和C臂的X射线水平；
②前后位透视下将棘突置于椎体正中线上；
③侧位透视下将双侧椎弓根重叠，清晰显示椎间孔结构。
图2
2.穿刺入针点的选择（图3）：平椎间隙平面，一般体型者选取中线旁开分别约8cm（L1/2），9cm（L2/3），10cm（L3/4），11cm（L4/5），11cm（L5/S1因髂骨和横突遮挡，需斜行穿刺，难度较大，必要时需用双针穿刺）为穿刺皮肤进针点。旁开距离取决于患者BMI，原则是使穿刺针以45°角自Kambin三角穿刺至椎体中心。
图3
3.术中透视定位时机（图4）：
①针尖到达上关节突上外侧面→正侧位透视（图4-A）；
②旋转针尖，将斜面面向关节突表面向下滑行进针1cm后→侧位透视；
③出现皮革样感觉并成功突破后→侧位（图4-B）；
④进针至椎体中心后→正侧位（图4-C）；
⑤椎间盘造影→正侧位（图4-D）。
图4
诊断意义
1.造影剂弥散状态代表了髓核内结构；
2.后缘渗漏——纤维环裂；
3.复制出同位置下腰痛，且盘内封闭，疼痛缓解——盘源性腰痛；
4.复制出下肢放射痛——LDH，相应节段走行根受累；
5.未引出疼痛，但根性症状高度怀疑该节段问题，行下一节段出口根封闭再次验证。
局限性
1.进行椎间盘造影注射时，徒手注射存在一定的误差，易增加假阳性率，准确的操作应该在推注系统连接测压装置，注射过程中观察压力的即刻变化；
2.穿刺过程中对纤维环的反复穿刺，可能会出现纤维环破裂的假阳性结果；
3.盘内注射复制出根性症状，对诊断该节段腰椎间盘突出症意义较大。如未诱发出根性症状，不可完全排除该节段病变，需结合患者影像学资料、查体体征、选择性神经根封闭结果进行综合评定；
4.既往有学者研究椎间盘穿刺造影术可能会加速间盘退变，但最新文献提出椎间盘造影并未加速此过程。