原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床特点和影像特征分析

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指发生于脑、脊髓、软脑膜、脑脊液或眼内的一种中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤，不累及全身其他部位，早期误诊率较高，主要病理类型是侵袭性的弥漫大B细胞淋巴瘤，恶性程度高，病情进展一般比较迅速，生存期较短，早期诊断和治疗对于延长患者生命、提高生活质量有重要意义。本文总结PCNSL的临床特点和影像特征，对误诊原因分析进行，以期提高临床医生对PCNSL的认识。

资料与方法

1资料来源

收集2001年9月-2019年9月就诊于解放军总医院第一医学中心经手术病理、活检证实的原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤病例。纳入标准：1)解放军总医院第一医学中心或其他院神经外科经开颅占位切除手术或立体定向活检术后行病理学检查诊断为PCNSL;2)临床表现以中枢神经系统功能损害为主，血常规、胸腹部CT、浅表淋巴结检查无血液疾病及免疫系统疾病。排除标准：1)系统性淋巴瘤颅内转移，或其他恶性肿瘤；2)有免疫缺陷、器官移植史或HIV抗体检测阳性。

2分析指标

1)临床特征：性别、发病年龄、起病形式、首发症状以及疾病的主要表现、是否误诊为其他疾病、活检确诊的时间。2)影像学表现：按照影像学病灶单发、多发进行分组，比较其影像学特征。3)病程与症状比较：按照起病急缓自行定义分为急性起病(1～7 d)、亚急性起病(1周～1个月)及慢性进展(>1个月)三组，并对其临床表现进行比较。

3统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料使用中位数(四分位数)描述。计数资料以率或构成比表示，由于样本量较小，组间比较使用Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1纳入患者一般情况

51例中，女20例，男31例，男女比例1.6∶1，发病年龄23～73(53.5±11.6)岁。40～60岁发病占54.9%(28/51)。35.3%(18/51)的患者急性疾病，45.1%(23/51)的患者亚急性起病，19.6%(10/51)的患者隐袭起病、缓慢进展。

2 PCNSL患者的首发和主要临床表现

首发临床表现以头痛最为常见，占51.0%(26/51)，且伴有不同程度的恶心、呕吐等高颅压症状；33.3%(17/51)的患者以头晕、乏力等非特异性症状为首发表现。随着疾病的进展，患者运动功能、认知功能及眼部受累比例明显升高(图1)。29例患者在病程中出现头痛，而头痛的部位和性质不定，其中男性20例，女性9例，男女比例为2.2∶1，差异无统计学意义；58.6%(17/29)的患者呈急性阵发性病程，81.8%(9/11)为前额疼痛，50%(5/10)呈胀痛。部分患者在午夜时头痛明显加重(因回顾性分析，视盘水肿程度及腰穿压力等情况记录不详)。

3三组患者临床特点比较

对不同起病形式PCNSL患者的性别、年龄、临床表现及误诊病例数进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

4 PCNSL患者的病灶分布

51例患者中，22例病灶呈左右跨界，6例MRI显示病灶呈上下跨界，病灶单发14例，多发37例。26例额叶受累，20例颞叶受累，15例基底节受累，14例顶叶受累，12例侧脑室及室周受累，其余受累部位为胼胝体、丘脑、枕叶、脑干、小脑、海马，视神经及下丘脑受累相对少见(图2)。34例患者的影像学结果有对水肿分级的描述，32例有占位效应分级。7例患者病灶周围无水肿，24例灶周呈重度水肿，中线明显移位(图3H)。7例患者病灶无占位效应，20例病灶呈中重度占位效应，中线移位>1 cm。病灶直径(含水肿)最大为113.1 mm，中位数为61.55(49.3,85.7) mm；去除病灶周围水肿后，最大为71.2 mm，中位数为28.7(20.6,40.7) mm。

5 PCNSL患者的颅脑CT及MRI特点

51例患者中，23例行颅脑CT检查，11例患者CT呈高密度。41例行MRI T1WI、T2WI检查序列，其中34例T1WI呈低信号，32例T2WI呈高信号。31例行头颅MRI DWI检查序列的患者中，22例呈高信号。38例行头颅MRI增强扫描患者中，20例呈均匀强化(图3A),18例呈不均匀强化，如环形强化(图3B)、环形强化和结节样强化(图3C)、云雾状边界不清的强化(图3D)、“鼠尾征”(图3E),1例表现为“抱拳征”(图3F),1例呈“手指征”(图3G)。

6单发病灶组和多发病灶组影像学特征比较

14例病灶呈单发，37例呈多发。两组起病形式、水肿程度、占位效应及强化的差异均无统计学意义。但多发病灶组额叶受累及左右跨界比例高于单发组(P<0.05)。见表2。

7 PCNSL患者确诊时间及术前诊断

首次出现临床症状至病理活检证实的时间间隔最短为1周，中位时间为1个月，最长为2年。15例在确诊前初次诊断被误诊，误诊率29.4%。其中，5例诊断为中枢神经系统脱髓鞘疾病(1例初次病理活检诊断为脱髓鞘病变，最终再次活检证实为PCNSL);4例诊断为急性脑梗死；2例初诊为胶质瘤；2例初诊为颅内感染；1例患者最初病理诊断为CLIPPERS综合征，再次活检证实为PCNSL;1例初诊为神经纤维瘤。

讨论

近年来PCNSL的发病率逐渐上升^[1,2]。本研究发现，40～60岁人群PCNSL发病率最高。与既往文献报道的60岁以上多见^[3]、80～84岁诊断率最高相比^[4],PCNSL的发病越来越年轻化。Dandachi等^[5]的研究也表明PCNSL的发病呈年轻化趋势。该病恶性程度高，通常在数周内进展出现中枢神经系统受累症状^[6]，免疫功能正常的PCNSL患者逐渐增加^[7]。文献报道PCNSL患者从发病到确诊的中位时间为6个月，从确诊到死亡的中位时间为11.5个月^[8]。而本中心研究数据显示患者确诊中位时间为1个月，与文献报道时间相比大大缩短，可能与单中心数据存在一定的选择偏倚相关。

PCNSL主要临床表现为局灶性神经功能障碍、精神状态和行为改变、颅内压升高症状及癫痫等^[9]。本研究发现，一半以上患者在病程中出现头痛，甚至部分患者仅以剧烈头痛为主要表现，虽然头痛不具有特异性，但当患者出现头痛时应完善眼底、影像学等相关检查，需警惕占位性病变。同时本研究发现，近一半患者在病程中以头晕、乏力为主要表现，或早期仅有头晕、乏力症状，故不能及时引起重视而导致就诊时间延长。将患者首发和主要临床表现进行对比后我们发现，随着疾病的进展，患者的运动系统、认知功能以及眼部受累比例明显增加，故早期认知评估及眼科检查对PCNSL患者的早期诊断十分重要。事实上，中老年患者眼部受累出现视物模糊、重影、飞蚊症等易被忽视^[10]。文献报道在PNCSL患者中，58%被诊断为原发眼部疾病，50%被诊断为继发于眼部以外的中枢神经系统淋巴瘤，而玻璃体视网膜淋巴瘤在诊断时和病程中的诊断率分别为41%和69%，且呈增加趋势，可做玻璃体活检，联合视网膜下或脉络膜视网膜活检有助于早期诊断^[11,12]。PCNSL患者临床表现多样，我们将51例患者根据起病急缓分为急性、亚急性、慢性三组，分别研究其性别、年龄、临床特征、影像表现及误诊率之间是否存在差异，经统计学分析后发现差异无统计学意义，可能与样本量较小相关。

PCNSL最常见的受累部位有脑室周围白质、深灰质核、胼胝体和浅层毗邻脑脊液间隙^[13]。本研究结果表明免疫功能正常的PCNSL患者额叶、颞叶、基底节及脑室周围、胼胝体等部位受累多见，多发病灶比例高于单发，多呈左右跨界，并伴有不同程度的水肿和占位。且与单发病灶组相比，多发病灶组更易累及额叶，但两组水肿程度、占位效应及强化方式等无统计学差异。对于累及胼胝体的多灶性颅内病变，应时刻警惕发生PCNSL的可能^[14]。本研究结果显示多数患者颅脑MRI显示TIWI低信号、T2WI高信号、DWI高信号，病灶或均匀一致强化，或不均匀强化，这可能与肿瘤生长的非均匀一致性及病灶中心坏死相关^[15]。然而，并不是所有的PCNSL都有强化，当双侧大脑半球受累时，需考虑PCNSL的可能。新的成像技术(MRS、PWI、rCBV和18F-PET/CT)在PCNSL的诊断与鉴别中起着重要作用^[16,17]。

本组患者初次诊断时的误诊率高达29.4%。分析其原因有以下几个方面：1)误诊病例多急性起病，CT呈低密度、等密度或高低密度混杂，不易与急性脑梗死、中枢神经系统脱髓鞘疾病或感染等鉴别；2)误诊病例多数为多发病灶，研究报道免疫功能正常的PCNSL病灶多为单发^[5]，故当出现多发病灶时不易考虑到PCNSL可能；3)部分PCNSL为惰性淋巴瘤，进展缓慢，易被忽略；4)有误诊病例的脑脊液寡克隆区带呈阳性，或初次脑组织活检呈脱髓鞘样病理改变，病程中存在复发缓解，不易与脱髓鞘疾病鉴别，随疾病进展，最终确诊为PCNSL，此类病灶称为“前哨病灶”，极易误诊^[18]。免疫标志物PAX5、Bcl-6、MUM1、Ki-67等有助于区分前哨脱髓鞘病变和淋巴瘤^[19]。

本研究不足之处：数据来源于单中心，且为回顾性研究，收集资料局限于当时的病史描述，部分病史记录不够详细，可能存在遗漏，病例资料相对不够完整，实验室相关检验数据不能详细分析，存在一定的选择偏倚。

综上，PCNSL好发于中年男性，以头痛、头晕、乏力等症状起病多见，随着疾病的进展，运动系统、认知功能及眼部受累症状逐渐出现或更为明显，早期易漏诊和误诊。影像学病灶多发、左右跨界较常见，以额叶居多，多数病灶强化且伴有不同程度的水肿及占位，应尽早诊断、尽早治疗以提高生存质量。

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