饮证诊治精粹
饮证是指体内水液运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。早在《内经》即有“溢饮”、“积饮”之说。《金匮要略》有专篇论“痰饮”，其含义有广义和狭义之分：广义的痰饮是痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮的总称；狭义的痰饮则为四饮之一。自隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰证学说，始有饮证与痰证之分。
西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠神经官能症、不完全性幽门梗阻、肠梗阻、梅尼埃病等，在疾病的某些阶段，可参照本证辨证论治。
【病因病机】
饮证的成因，由于外感寒湿，饮食不当，或劳欲所伤，致使肺脾肾的功能失调，水液在体内的运化与输布失常，停积于某些部位而成饮证。
1．外感寒湿 凡气候湿冷，或冒雨涉水，或坐卧湿地，寒湿浸渍，均可使卫阳先伤，肺气失宣，脾胃受困，运化无力，以致水湿停滞，积而成饮。
2．饮食不当 暴饮过量之水，或夏暑及酒后，恣饮冷水，或进食生冷之物，均可阻遏阳气，脾失运化，水聚为饮。
3．劳欲所伤 思虑、劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输布，停而成饮。
水液的吸收、输布和排泄，主要依靠肺的通调、脾的运化、肾的气化。上述因素引致肺失通调，脾失运化，肾失温蒸，水液代谢失常，即可成饮。水为阴邪，非阳不运，故阳气虚衰，特别是脾肾阳虚，实为成饮之关键。所以，饮证属阳虚阴盛、本虚标实之证。其本为脾肾阳虚，其标为水液停积。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 饮证是指体内水液运化输布失常，停积于某些部位的一类病证，其临床表现具有多样性，诊断主要依据主症而定：
（1）患者在未病之前，身体丰满壮实，既病之后，身体逐渐消瘦，并表现为肠间漉漉有声，此时诊为痰饮证。
（2）以胸胁胀满、咳唾引痛为主症者，诊为悬饮。
（3）以肢体浮肿、无汗、身体疼痛为主要临床表现者，诊为溢饮。
（4）以咳嗽、气短促而不能平卧，须倚床呼吸，面浮肢肿为主要临床表现者诊为支饮。
2．鉴别诊断
（1）饮证与痰证：痰与饮均由人体津液代谢障碍所化生的病理产物。一般以清稀者为饮，黏稠者为痰。饮者以呕涎、咳嗽、吐痰、气短喘促、头晕目眩、心悸肢肿为多见；痰证不仅指有形之痰，还包括无形之痰，常见胸闷心悸、神昏、痴呆、瘰疠，肌肤麻木不仁、半身不遂等，其致病无处不到。
（2）饮证与喘病、肺胀：饮证中的支饮是饮停胸膈所致，临床症见咳、喘、肿，与喘病、肺胀相类似，但支饮是从病理角度命名的，而肺胀、喘病是以病证特点来命名的；喘病是以咳、喘为主症，病位在肺；肺胀则由多种肺系疾病日久而成，以肺气胀满、咳喘、心悸、肢体浮肿、颜面唇舌紫暗为主要临床表现的病证。
（3）饮证与水肿：两者同属于津液输布失常的病变。但饮证是水饮之邪停滞于身体的某一部位；而水肿则为泛溢于全身各部，可先眼睑，后头面四肢，最后全身浮肿。以此作为鉴别。
【辨证论治】
辨证要点 辨证首先应辨清饮邪停积的部位而区分为四种证型：留于胃肠者为痰饮，流于胁下者为悬饮，溢于肢体者为溢饮，聚于胸肺者为支饮。其次应辨明虚实，饮证多虚实相兼，应从起病新久、饮邪盛微、正气强弱，权衡虚实之主次。同时应注意兼挟，饮证虽以寒居多，但郁久亦可化热，或兼风热之邪，或挟气滞。
治疗要点 治疗以“温药和之”为原则。由于饮为阴邪，得温始开，得阳始运，故以温通阳气为主，兼以行消开导。饮邪壅实者祛饮治标，在表者温散发汗，在里者温化利水，邪实深痼者攻下逐饮。阳虚饮微者温阳治本，重在温补脾肾。即使邪实者，祛饮的同时也要注意温化；饮邪基本消除后，即当温阳固本。此外，饮热相杂者，又当温凉并用。
（一）痰饮
1．脾肾阳虚
（1）临床表现：胸胁支满，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，或背部寒冷，头昏目眩，短气心悸，食少便溏，形体渐瘦，甚者身寒肢冷，少腹拘急不仁，小便不利，脐下悸动，舌苔白滑或灰腻，脉弦细而滑。
（2）治疗原则：温阳化饮。
（3）代表处方：苓桂术甘汤：茯苓20克，桂枝、白术、生甘草各10克。
（4）加减应用
①呕吐眩悸者，合小半夏加茯苓汤，和胃降逆。
②肾阳虚者可合肾气丸，以温肾化饮。
③若脐下悸动，吐涎沫，头昏目眩者，予以五苓散，化气利水。
2．饮留胃肠
（1）临床表现：心下坚满或痛，欲自利，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥，二便不利，周身浮肿；舌苔腻、色白或微黄，脉沉弦或浮。
（2）治疗原则：攻下逐饮。
（3）代表处方：甘遂半夏汤：法半夏、芍药、生甘草各10克，甘遂1克。
（4）加减应用
①水饮在胃，以甘遂半夏汤攻守兼施，因势利导。
②水饮在肠，以己椒苈黄丸辛宣苦泄，前后分消。
③饮邪上逆，胸满者，可加枳实、厚朴、桑白皮、葶苈子各10克，以泻肺除满。
（二）悬饮
1．临床表现 胸胁胀满疼痛，呼吸、咳唾、转侧时牵引而痛，气短息促，不能平卧，或仅能偏卧于饮停的一侧，舌苔薄白，脉沉弦。
2．治疗原则 攻逐水饮。
3．代表处方 十枣汤：大枣10枚，大戟、芫花各2克，甘遂1克。
4．加减应用
（1）若体质偏弱，不任峻下，可改用葶苈大枣泻肺汤。
（2）本证型亦可选用控涎丹。
（3）本证型所使用的攻逐水饮法，必须是饮邪壅实而正气末衰者，并从小量开始应用，利下即减量或停服。
（三）溢饮
1．临床表现 身痛而沉重，甚则肢体浮肿，无汗恶寒，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸闷干呕，舌苔白，脉弦紧。
2．治疗原则 解表化饮。
3．代表处方 小青龙汤。
4．加减应用
（1）若表寒外束，内饮郁而化热、烦躁，苔白而兼黄者，则宜用大青龙汤发表清里。
（2）若咳嗽咳痰者，加白芥子、白前各10克，以祛痰止咳。
（3）肢体浮肿者，加桑白皮、葶苈子各10克，以泻肺、利水、消肿。
（四）支饮
1．临床表现 咳喘胸满，短气，不能平卧，痰为白沫量多，其形如肿，多见面部浮肿，舌苔白腻，脉弦紧。往往经年不愈，遇寒即发，初起可兼恶寒、身痛等表证。
2．治疗原则 温肺化饮。
3．代表处方 小青龙汤。
4．加减应用
（1）若表证已解，或素体阳虚，需慎用麻黄，恐其发越阳气，宜用苓甘五味姜辛汤。
（2）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰盛不得息，可用葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。
（3）若饮邪仅停心下，呕而不渴者，可合用小半夏汤。
（4）头晕目眩者，以泽泻汤加减治疗。
（5）若邪实正虚，饮邪挟热，症见喘满，心下痞硬，面色黧黑，脉沉紧者，宜用木防己汤，以行水散结，补虚清热。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）党参45克，佛耳草、苍耳草、黄芪各30克，四季青15克，制成500毫升糖浆，每次20毫升，每日3次，适用于饮证属虚者。
（2）白术30克、白芥子15克为末，和捣为丸，梧子大，每日服50丸，适于用胸膈痰饮者。
2．针灸疗法
（1）针刺定喘、肺俞、中脘、丰隆穴，适用于饮犯胸肺者。
（2）针刺中脘、足三里、丰隆、脾俞、胃俞穴，适用于饮停胃肠者。
（3）背部拔火罐，适用于脾胃虚弱之饮证。
【预防调摄】
1．本病应避免风寒湿冷，注意保暖。
2．饮食宜清淡，不恣食生冷，不暴饮暴食。
3．戒烟酒，节房事，怡情志，勿过劳，以防诱发。
4．对病后体虚或年老气弱者，注意加强营养，调摄养生。
5．适当体育锻炼，增强体质，提高抗病能力。（钟洪）