合方治还是分步治？

编辑整理  邢思明

合方治还是分步治？

导读

经方的合方治疗始于仲景，而胡老又将合方发挥到了极致。然而，运用经方治病，是合方治还是分步治，就好似下象棋，是走一步看一步？还是走一步看三步？还是三步并作一步？这里面有大学问。

　　一女，62岁。口腔溃疡，舌及口腔均呈皱裂赤滑之色，口舌破烂刺痛，头昡耳鸣，全头皮紧张，颜面翕然热感，胸胁满闷，失眠，胃纳呆，手足厥冷，脉微而沉。

　　有群友提到了桂苓五味甘草汤，理由是饮邪上冲，蒙闭清阳；也有人想到了甘草泻心汤，因为安老师曾说过台湾一老中医的经验：口腔溃疡伴随失眠，可用甘草泻心汤；还有人觉得甘草泻心汤再加附子温下阳。安老师说：手足厥冷，脉微而沉，合上四逆汤似乎对证，但如何与桂苓五味甘草汤相区别，这些细微差别，恰恰才能显出真功夫。

　　群友小刘分析认为：口疮舌烂痛，胸胁满闷，失眠，纳呆：都是胃有积滞，上冲所致。面热，四肢厥冷，脉沉而微，是下焦阳虚、寒饮上逆所致。所以本案的治疗可分两步走，关键是如何分清病症的缓急？

　　安老师说：有人认为是口疮急，然而我认为得先救阴证，然后再阳证。就好似主诉并非主症一样，先解决手足厥冷及寒饮上冲之症状。救阴的方证关健还是要细辨，是通脉四逆汤证还是桂苓五味甘草汤证？我们总不能一见手足厥冷，就是附子剂吧？这是不求精、求深！《金匮要略.痰饮咳嗽》第36条：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。”这一条告诉我们：这里的手足厥冷，脉微而沉确像少阴病。但头晕耳鸣、头皮紧、颜面翕热，冒等是寒饮之气上冲所致，这就充分暴露出疾病的本质，况且手足厥冷当与四肢厥冷相区别的，这非附子剂，而是桂苓味甘剂。

　　又有人会问：寒饮上冲怎么会导致口舌生疮呢？《金匮要略.百合狐惑阴阳毒》第10条“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”这里面可能合并有其它病机，之所以要分两步走，就是这个意思。大家好好琢磨琢磨，这里面的两个病机：一个是中焦的寒热错杂，升降反作，另一个是下焦虚寒，饮邪上冲，确实不好琢磨对。

　　本案的治疗经过：服用桂苓五味甘草汤3剂，除口腔溃疡，失眠不愈外，其它均消失，再转服甘草泻心汤3剂，失眠与口腔溃疡皆愈。

　　有群友问：可不可以将两方合在一起用呢？安老师说：两方合用未尝不可，但弄不好，要翻船的。看似简单，里面确包含更高的智慧。就好似下象棋，是走一步看一步？走一步看三步？还是三步并作一步？有大学问。所以先学会走，再学跑。另外，口腔溃疡也分多少类型，甘草泻心汤仅是其中的一种而已，不是所有的口腔溃疡都能用甘草泻心汤治。

　　关于分步治，原文里有好几条，希望大家仔细体味。比如：

　　《伤寒论》第164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

　　《伤寒论》第356条：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

　　《金匮要略.女人杂病》第7条：妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

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