股骨颈骨折术后没坏死？了解一下旋股内和臀下动脉吻合支的解剖学特点

作者：纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）A. W. Grose、M. J. Gardner、P. S. Sussmann、D. L. Helfet、D. G. Lorich、AW Grose

翻译：河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)股骨头坏死科凌昊楠医生

小知识：美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）全美排名第一的骨科专科医院，成立于1863年，目前每年完成超过25000例骨科手术。HSS同时也是全美完成髋、膝关节手术最多的医院，年关节置换病例数超过8000例。

在标准解剖学教科书中，臀下动脉被描述为通过与旋股内侧动脉吻合形成吻合支来提供髋部的血供。但吻合支的具体部位并没有描述。我们进行了一项显影剂注射研究，以确定这两个动脉之间是否存在吻合支，并确定臀下动脉是否可以单独供应外侧骺动脉血运。从8具新鲜冰冻的尸体骨盆标本中，通过旋股内动脉和臀下动脉向14个髋部的血管注射乳胶模塑化合物。将注射后显影的血管仔细暴露，并用照片记录。

在8具标本中的7具标本中，闭孔外肌腱附近的两条动脉之间显示出清晰的吻合。该吻合支中产生的终末血管走行到股骨颈的头侧并终止于外骺动脉之前直接通过关节囊的后下方。在关节囊和连接的肌腱之间没有发现终末血管。旋股内动脉在通过髋关节囊下方之前，直接由臀下动脉供血。

本解剖学的详细研究可能有助于解释髋关节创伤后缺血性坏死的发展，并有助于临床进行股骨颈和股骨头外科手术的安全暴露。

目前成人股骨头的主要血供较为公认的是由旋股内动脉深支(也称为深支)的终末端进行供应的。标准教科书中描述了交叉吻合血管支对髋关节血供的额外贡献。对吻合支有贡献的血管有不同报道，包括闭孔动脉、旋股外动脉、臀下动脉、臀上动脉以及除旋股内动脉外可能的第一穿动脉。最近，Gautier等人的研究显示，这种吻合支的臀下部分是“恒定的”，如果旋股内动脉受损，其仍能为股骨头提供足够的血供。尽管交叉吻合支的这一部分具有重要的供血潜力，但并没有详细的股骨粗隆区臀下动脉的走行或其与旋股内侧动脉之间连接的相关描述。

我们对旋股内侧动脉和臀下动脉进行了一系列造影注射，试图精确地描绘旋股内侧动脉深支和臀下动脉之间的吻合连接部位。

材料和方法

我们获得了8个新鲜冷冻的骨盆及其髋部(马里兰州汉诺威尸体解剖登记处)，所有标本均没有髋关节疾患。与其他研究人员共用了2个标本，每个标本中只注射并解剖了一侧。对剩余的六个标本进行双侧髋部研究。因此，总共进行了14例髋部研究。

3例标本经旋股内侧动脉血管注射，11例经臀下动脉血管注射。通过前路解剖进入股三角。切开股浅动脉或深动脉中延伸至旋股外侧动脉的分支，旋股内侧动脉在该分支处容易被识别。当臀下动脉穿过梨状肌后侧时，可通过骨盆内或骨盆外解剖进入臀下动脉。在用14号血管导管进行插管后，所有标本均以标准化方式注射造影剂。按照制造商的建议，制备工业液体橡胶化合物PMC-780，并用染料着色，使用加压枪注射。根据制造商的说明，注射后使乳胶固化至少16小时。

所有的解剖都是通过髋关节后入路完成的。在每例标本中将血管显露到其在转子区的终末分支，以确定旋股内侧动脉的深支是否被灌注。此外，打开髋关节囊以评估沿股骨颈上部的外侧骺动脉的灌注。

结果

在14例标本中，11例成功地通过旋股内侧动脉或臀下动脉进行了注射(表一)。有3例出现了技术性失败，1例加压不良，2例未能插入臀下动脉。在成功注射的标本中，10例标本显示旋股内侧动脉和臀下动脉之间有清晰的吻合，并可以通过替代血管中的逆行注射来证明(表1)。

表1.对于每个样本，注射的血管列在每侧。如文中所述，列出了旋股内侧动脉(MFCA)和臀下动脉(IGA)之间观察到的吻合支的存在和位置

逆行注射臀下动脉的血管系统。在3次旋股内侧动脉注射中，观察到通过位于联合腱的上或下有1~3条血管以特有的方式逆行进入臀下动脉。

臀下动脉顺行注射。在9例臀下动脉注射的8例中，观察到旋股内侧动脉的深支通过直径为1mm至3mm的中等血管在闭孔外肌腱的附丽点或其附近直接吻合。这种吻合的模式与在注射旋股内侧动脉后臀下动脉以逆行方式充盈的那些标本中所见的模式相同。

臀下动脉的走行及吻合支的描述。在标准文献中已经很好地描述了臀下动脉的大部分走行。在臀大肌附近，它伴随坐骨神经向下走行，在臀大肌的后方和侧面发出2~4个分支，向坐骨神经发出1个分支，并向骶结节韧带发出1个分支。此外，从我们的乳胶注射中确定了有助于交叉吻合的3个分支。它们从联合肌腱的后内侧延伸到前外侧。在早期版本的《格雷解剖学》中，其中两个分支分别被报道为“吻合分支”和“关节分支”。尽管根据我们发现的分布情况，这一术语似乎是不合适的，但为了保持一致性，我们试图保留这一术语。我们认为吻合支是Gautier等人描述的梨状肌支，关节支是两个分支之一。

梨状肌支(“吻合支”)从臀下动脉的主干分叉，大约在臀上肌水平。除一个标本外，其余标本的坐骨神经均向后(表面)交叉发出，并继续向侧面延伸，在梨状肌和上膈肌之间延伸走行(图1)。沿着这条血管的走行，有许多细小的分支向邻近的肌肉发出。在发育早期阶段，一个分支从梨状肌和上关节之间深入到后上囊和盂唇。在大转子区域，梨状肌分支分叉成三个或四个较小的分支。其中一些成树状分布，供应臀中肌腱的后部，紧邻大转子，其他的向后延伸至梨状肌肌腱。深支和梨状肌支之间的吻合(图1和2)发生在7个发现吻合支的标本中的5个标本。每当此吻合发生时，梨状肌分支向后穿过梨状肌和连接的肌腱，并在下膈肌和闭孔外肌腱之间的间隔处与旋股内侧动脉相遇。

Fig. 1a

Fig. 1b

a)照片和b)显示通过臀下动脉顺行注射的示意图。钢丝结扎在左边，坐骨神经可以在图片顶部的中央看到(A)。注射血管从图片顶部下行，越过联合肌腱，是臀下动脉(B)的梨状肌支。可以看到股方肌支(C)穿过股方肌。其他标记结构是:d，闭孔外肌；e，大转子；f、臀中肌；g、股方肌；h，下孖肌；i，上孖肌；j，闭孔内肌；k，旋股内侧动脉深支；L，梨状肌

下吻合口由一条或两条血管组成，一条浅血管，一条深血管，两者均位于下关节和股方肌之间。我们认为较深的分支代表前面描述的“囊状分支”，较浅的分支是“股方肌分支”，我们是根据与血管最密切相关的结构命名的。

所有标本中均有关节囊分支。它起源于臀下动脉，大致在臀小肌下缘的水平，沿坐骨神经前方走行。其分支总是供应近端关节囊，并继续横向穿过关节囊壁，沿闭孔外肌腱走行(图2)。在4个标本中，该血管终止于囊壁的侧方。同样常见的是，它可以横向延伸，并与关节囊后外侧缘的深支直接相连，正好位于闭孔外肌腱的头侧。在其他标本中，有第二根位于更浅表的血液供应，我们称之为股方肌分支。这是一种较大的双边且交叉的逆行方式。当出现该分支时，其总是直接到达闭孔外肌腱与深支吻合的区域(图3)。在2个标本中，它通过比旋股内侧动脉更直接快捷的途径到达髋关节囊。在这些标本中，下行分支终止于外侧骺动脉，旋股内侧动脉的深支以“T”形垂直进入下行支。

Fig. 2a

Fig. 2b

a) 和b)图显示通过旋股内侧动脉的顺行注射。转子下(A)股方肌已反褶到右侧(B)，暴露关节囊(C)和闭孔外肌腱(D)。图片顶部的蓝色定位纸放在臀下动脉梨状肌支(E，上交叉韧带供应)下方，这里看到的是在梨状肌(F)和联合肌腱(G)之间横向延伸。注射入旋股内侧动脉后，该血管已逆行充盈。可见深支(H)穿过闭孔外肌腱，深入后囊下方。它在深入到连接的梨状肌肌腱(这里看到的仍然附着在转子上)之前，在包膜深处消失。臀下动脉的囊状分支(ⅰ)沿关节囊横向延伸，由旋股内侧动脉逆行充盈(J，臀中动脉；k，下孖肌）

在所有标本中，无论臀下动脉的哪个分支提供吻合血管，吻合支都发生在深支穿过闭孔肌腱的后方和上方(图2和3)。然后，该血管直接通过髋关节囊的后下方，同时仍位于股骨颈的后上方。一旦进入关节囊下方，它沿股骨颈向下和斜上走行，最后分成2~4个条骺动脉。我们发现深支总是在到达颈部上方之前在关节囊下方走行。当血管深入到连接的肌腱时，它总是被髋关节囊的一部分保护着。

Fig. 3a

Fig. 3b

a)和b)照片显示通过臀下动脉顺行注射的示意图。这是图1所示同一标本在同一方向的更深层次解剖。除闭孔外肌腱外，外旋肌短头已被切除。关节囊已经打开，显示横向骨骺血管从右向左延伸到颈部。标记结构如下:A、闭孔外肌；B、大转子；C、臀中肌；D、股方肌；E、下孖肌、F、股骨颈；G、关节唇、H关节囊；I、外侧骨骺动脉；J，深支；K，滑膜；L，坐骨神经；M，梨状肌

在注射旋股内侧动脉的3个例子中，我们也注意到内侧骺动脉的乳胶填充。即使在图3a)和b)显示通过臀下动脉顺行注射的图中，也时不时会注意到这一点。这是图1所示同一标本在同一方向的更深层次解剖。除闭孔外肌腱外，外旋肌短头已被切除，关节囊已经打开，显示横向骨骺血管从右向左延伸到颈部。发现这些血管在股骨颈后侧关节滑膜小皱襞反折中走行。Harty、Sevitt及Thompson以前已经很好地描述了它们。我们注意到了1或2条3mm~5mm内分叉成4个或更多终末骨骺血管的长管状血管。根据标本的侧面显示，这些血管分别分布在5点钟或7点钟头颈连接处的后部位置。

讨论

臀下动脉和旋股内侧动脉之间交叉吻合支的各个方面已经被描述了至少有100多年时间。然而，其对外科手术的影响直到最近才引起重视。在1918年版的《格雷解剖学》中，就有描述通过旋股内侧动脉和臀下动脉在髂内和髂外系统之间的4种吻合连接，其中臀下动脉的吻合分支被描述为“向下穿过转子外侧，并帮助形成最为关键的吻合支”。这种描述在第38版经典文本中基本保持不变。这种“关键”或“十字”吻合支有许多不同的描述。恒定成分被不同地称为旋股内侧动脉和臀下动脉，旋股外侧动脉，闭孔动脉，臀上动脉和第一穿通动脉。然而，在这种吻合支的许多描述中，既没有描述相应动脉的精确路线，也没有描述吻合支的具体位置。

Gautier等人最近在一份详细描述旋股内侧动脉的报告中提到了臀下动脉和旋股内侧动脉之间的吻合。他们注意到通过旋股内侧动脉有稳定的血液供应到股骨头，旋股外侧动脉没有任何显著的血运贡献。此外，他们描述了其与臀下动脉通过一个分支发生明显的恒定吻合，指出该分支沿着梨状肌走行。在没有对吻合支作出更具体的评论的情况下，他们表示相信“在MFCA的深支受到损伤后，吻合术可能能够进行代偿”。然而，其没有对这两条血管之间吻合连接的精确位置作出具体的描述

在对所有旋股内侧动脉进行了注射的标本中，我们能够提供明确的证据，证明血液从髂外系统经旋股内侧动脉，经臀下动脉逆行流入髂内系统。这种模式在三次注射中都是相似的，并导致通过转子窝延伸的臀下动脉分支被乳胶填充。一个分支位于上孖肌和梨状肌之间，第二个分支沿着闭孔外肌腱附近的囊壁或更表浅地位于下孖肌和股方肌之间。我们能够通过直接向臀下动脉进行顺行注射来详细说明该吻合支。可以精确确定旋股内侧动脉的深支和臀下动脉之间的任何连接的来源和位置。我们的解剖确定了深支和外侧骺动脉的范围，以证实Gautier等人的假设，即在没有旋股内侧动脉供血的情况下，臀下动脉能够灌注股骨头。在所有成功注射的吻合标本中，我们能够造影填充外侧骨骺和内侧骨骺动脉。

我们的解剖表明，MFCA深支在水平面上保持接近闭孔外肌腱的水平，直到髋关节囊的后测，即轮匝带之下。血管沿颈部相对前内侧走行，直到到达后囊，但它从未沿显著的头内方向走行，也从未在关节囊和闭孔内肌之间的间隙中发现。

总之，深支有规律地接受来自臀下动脉的至少一条血管的血流。我们发现这些分支血管的走向以及吻合的部位是一致的，易于识别。所有吻合均发生在紧挨着转子窝闭孔外肌腱的囊外位置。在每种情况下，深支都深入到髋关节囊的后部，在短收肌的转子外侧和髋关节囊之间的间隙中从未发现，并且能在滑膜组织的关节褶中观察到骺下动脉。

我们假定这些发现的外科和病理学含义。Jedral等人描述了胎儿髋部的血液供应模式，在他们描述的病例中，50%以上是由臀下动脉支配的。在我们的一些标本中，相对于单个旋股内侧动脉来源而言，从特定的臀下动脉分支到外侧骨骺动脉的直接行程以及从臀下动脉到深支的许多流入源来看，臀下动脉似乎是更占优势的血管。这可能是因为胎儿发育的某些方面的可变性使得一些髋部更容易受到该区域血管损伤的影响。此外，我们相信我们的解剖提供了对股骨头最终血液供应的更好理解。在所有7个吻合的标本中，旋股内侧动脉的深支在穿过闭孔外肌腱后，立即从臀下动脉获得大量额外的血管流入。更准确的说法是，将注定会成为外侧骺动脉的深支并可视为一个共同的血管，其血运来自多种来源。

基于解剖学概念，创伤性髋关节脱位的后遗症可能会得到更好的理解。这可能是因为在髋关节后方关节囊水平上的近端血流可以保护血管免受损伤。在后脱位的情况下，这种基于臀下动脉的血管应该有更大的能力来适应股骨头的极度移位。从临床报告中可以明显看出，并非所有后脱位，无论是否伴有骨折，都会导致股骨头缺血性坏死。在这些情况下，也许正是旋股内侧动脉深支的吻合支这种额外供应阻止了缺血性坏死的发生。

总而言之，我们较准确地对臀下动脉进行了插管造影，因此能够记录形成十字吻合的分支吻合的确切路线和位置。我们发现这些吻合的发生和位置非常一致，并且位于容易识别的局部解剖标志附近。这些信息可以为外科操作提供帮助，以降低髋关节后路引起的医源性缺血性坏死的风险。