热牙胶充填过程及注意事项
案例简述
热牙胶充填技术是目前临床上应用较广泛的一种充填技术，其将热牙胶垂直加压充填技术的多步加热和加压改良为加热加压同时完成，简化了充填步骤，提高了充填效率。
1、选择携热器工作尖
根据预备后根管的粗细选择相应型号的携热器工作尖。
要求工作尖能自由到达距根尖4～5 mm(有学者提出3～4 mm)的位置并能轻微接触根管壁，用橡皮片做好标记(图1)。
图1 选择携热器工作尖，A.试携热器尖 B.工作尖在根内的位置
2、选择垂直加压器
选择的小号垂直加压器应能自由到达距根尖4～5 mm(有学者提出3～4 mm)的位置并能轻微接触根管壁;中号垂直加压器应能自由到达距根尖7～8 mm的位置并能轻微接触根管壁;大号垂直加压器应能自由到达距根尖10～11 mm的位置并能轻微接触根管壁。用橡皮片做好标记(图2)。
图2 选择垂直加压器，A.试垂直加压器 B.垂直加压器在根内的位置
3、试尖
选择非标准牙胶尖(如0.04、0.06 锥度牙胶尖)作为主尖，型号一般与根管预备最大号的器械型号一致，能到达距根尖0.5～1 mm 处，主尖尖段与根管壁紧密接触。拍试尖X 线片进行确认(图3)。
图3 试尖，A.试主尖 B.拍试尖X片
4、放置主尖及糊剂
将主尖的尖1/3 部分蘸一薄层根充糊剂，缓慢插入根管内，并左右旋转主尖，以将根充糊剂均匀涂布于根管壁上，如图4所示。
图4 放置主尖及糊剂，A.放置主尖及糊剂 B.X线片下示主尖及糊剂的放置
5、去除根管口外牙胶尖
调节好携热器的工作温度，将携热器工作尖放置在根管口，启动加热源，去除根管口外多余的牙胶尖部分，用大号的垂直加压器在根管口向根方轻轻加压(图5)。
图5 去除根管口外牙胶尖，A、B.携热器尖去除根管口处的牙胶尖 C、D.大号垂直加压器轻轻加压
6、连续波加压
将携热器工作尖向根尖加热加压至距参照点约2 mm处，关闭加热器，保持根向压力，使工作尖前进到参照点处。保持加压状态10秒钟(图6)。
图6 连续加压，A、B.携热器加压
7、退出携热器工作尖
开启加热器1秒钟，迅速退出携热器工作尖，带出中上段多余牙胶尖。用小号垂直加压器向下加压，完成根尖段的充填(图7)。
图7 退出携热器工作尖，A.垂直加压器加压 B.根尖段的充填完成
8、热牙胶根中上段的充填
在完成根尖段的充填后，使用热塑牙胶注射仪对根管中上段进行分层充填，一般分2～3次完成充填，每次充填均使用相应直径大小的垂直加压器进行加压。拍片确认充填效果(图8)。
图8 热牙胶根中上段的充填，A、B.注射仪注射中段热牙胶 C、D.垂直加压器加压 E、F.注射仪继续注射上段热牙胶 G、H.垂直加压器加压 I、J.完成根中上段的充填
热牙胶充填的注意事项
热牙胶充填技术由于具备操作简单、充填快速且致密的优点，得到了越来越多口腔临床医师的青睐，在临床使用过程中，应注意以下几点：
主尖尖端直径大小应与根管预备主尖锉匹配，若主牙胶尖太细，当向根尖加压时会发生弯曲，导致根尖充填不密合。若主牙胶尖太粗则牙胶尖无法达到工作长度。
主牙胶尖锥度应与预备后的根管锥度相匹配。锥度过大，牙胶尖在根管中上段产生阻力，使手感产生误差而根尖段牙胶尖不能与管壁贴合。锥度过小，仅在根尖1 mm与根尖孔匹配，根尖3～5 mm段与牙本质壁间会有较大间隙。
正确选择适合的携热器工作尖，避免热损伤。携热器工作尖尖端大小直径应与距根尖4～5 mm(有学者提出3～4 mm)处根管直径大小相匹配。携热器工作尖向根尖方向挤压深入时，应注意不与根管壁接触，以避免热损伤。
携热器工作尖在根管内的停留时间应小于3秒，不应在固定位置滞留时加热，加热时应保持在根管内的连续运动。
根管充填前需彻底干燥根管，防止根管内液体干扰，根管内若有残留液体将严重干扰携热器工作尖温度的上升和牙胶的软化程度。
选择合适的携热器加热温度。根据牙胶尖材料性质选择合适的加热温度，携热器的加热温度一般设为200℃±10℃，温度过低不能软化牙胶，温度过高牙胶软化过度将失去三维充填所需的反压力，同时温度太高会造成牙周膜灼伤。
携热器工作尖到达位置停止加热后，应继续保持充填压力直到根尖牙胶硬固，一般持续5～10 秒，这样可以弥补材料在冷却过程中发生收缩。
在牙胶逐渐冷却过程中，轻轻摇动携热器切断牙胶尖，牙胶完全冷却后重新加热1秒，使携热器工作尖与下方牙胶分离，防止取出携热器工作尖时带出主牙胶尖。
根据充填牙胶的成分不同选择合适的注射仪加热温度，目前市面上注射子弹状牙胶成分有所不同，可根据厂家说明书上的要求设相应加热温度(150℃ 、180℃、200℃等)。
注射仪注射前针头应与根尖端牙胶接触2～3秒，使牙胶软化，与注射牙胶充分融合，避免气泡产生。
注射过程中应避免使用过大压力，以防止牙胶卷叠后垂直挤压到牙本质壁导致根管中出现空腔。
试尖的主尖距离根尖1 mm左右，在垂直加压过程中产生根向压力可使牙胶尖下行封闭根尖孔，避免超充。