硬膜外腔药物注射治疗腰椎间盘突出症的研究进展（一）
（一）
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是一种因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫相应节段神经根或马尾神经所表现出的一种临床综合征。LDH主要临床症状为腰腿疼痛，发病率约为20%～30%。其中38%发生于L4-L5椎间盘，53%～56%发生于L5-S1椎间盘。
目前LDH发病机制主要有机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说。这些机制之间不是独立的，而是相互作用相互影响的。炎症反应是LDH最重要的发病机制，腰椎间盘退变、突出及坐骨神经痛的发生与炎症因子的含量均有密切关系。LDH治疗包括保守、微创及开放手术等方法，约80%～90%的病人经保守治疗后能够缓解或治愈。非手术治疗超过3个月无效时才考虑手术。硬膜外腔注射可有效发挥药物的抗炎作用，操作简便，疗效显著，被公认是一种比较安全有效的非手术治疗方法。硬膜外腔注射穿刺路径包括椎板间隙入路、椎间孔入路和骶管注射。尽管药物都是注射到硬膜外腔，但三种入路的疗效仍存在争议。
随着中国人口老龄化，LDH的发生率日趋升高，为选择合理的LDH治疗方法，提高治疗效果，本文就国内外硬膜外腔注射药物的研究进展作一综述，希望为临床医师提供更多的参考。
1.糖皮质激素与局麻药
糖皮质激素和局麻药为椎管内注射常用药物。糖皮质激素在椎管内发挥抗炎作用，对LDH有良好的治疗效果。Radcliff等的回顾性研究显示，91例LDH病人硬膜外腔注射激素后，有56%病人避免了手术。但目前椎管内注射糖皮质激素的种类及剂量还缺乏统一的标准。
（1）糖皮质激素种类
硬膜外腔注射的糖皮质激素种类分为颗粒型激素和非颗粒型激素。硬膜外腔注射激素对根性神经痛具有一定的短期疗效，而对椎管狭窄所致腰腿痛可能没有好的效果。Dawley等动物实验表明椎管内注射颗粒型激素有误入椎动脉或大脑动脉导致脑出血和死亡的危险，但临床未见相关报道，而非颗粒型激素没有这些并发症。由于非颗粒型溶性激素在椎管内清除较快，理论上认为椎管内注射非颗粒型激素较颗粒型激素疗效差。
杨波等发现硬膜外腔注射长效激素地塞米松（非颗粒型激素）和醋酸曲安奈得（颗粒型激素）都可引起SD大鼠肾上腺皮质功能减退及肾上腺萎缩，而中效激素醋酸泼尼松则不会引起这类变化。最近Kennedy等比较了曲安奈德和地塞米松治疗LDH的疗效，通过评定两组病人的NRS评分及ODI评分，结果表明地塞米松组需要增加注射次数才能达到与曲安奈德组相当的治疗效果。
（2）糖皮质激素剂量
近年来硬膜外腔注射糖皮质激素的合理剂量为大家所关注。有研究表明，硬膜外腔注射12mg地塞米松疗效不优于4mg；硬膜外腔注射40mg与80mg的甲强龙治疗效果相当。硬膜外腔注射曲安奈德10mg可以有效缓解LDH病人的疼痛，但剂量从10mg增加到40mg，疗效并没有随之增加。另有研究显示硬膜外腔注射倍他米松3mg和6mg的疗效相当，使用小剂量糖皮质激素可以减少激素相关并发症及副作用。糖皮质激素能达到疼痛缓解的最低有效剂量还需要进一步研究。
（3）局麻药联合或不联合糖皮质激素
有临床研究认为单独应用局麻药与联合应用糖皮质激素治疗LDH引起的神经根性疼痛疗效相当。Tachihara等将背根神经节髓核压迫模型SD大鼠随机分为四组，建模后分别给予相同容量的1%利多卡因、0.4%地塞米松、1%利多卡因与0.4%地塞米松混合液及生理盐水。结果表明，与生理盐水组相比3个治疗组大鼠的机械痛阈未见明显下降，组间无统计学差异。免疫组化显示，4组大鼠背根神经节均有TNF-α的表达，3个治疗组大鼠背根神经节TNF-α的表达明显少于生理盐水组，治疗组各组间差异无统计学意义。此研究提示糖皮质激素在神经根阻滞中不是绝对必要的。但大量的临床研究显示椎管内注射糖皮质激素对LDH病人的短期疗效更佳。
2.臭氧
臭氧（O3）具较强的氧化性和不稳定性，可氧化蛋白多糖、破坏髓核细胞、减轻炎症反应，是其治疗LDH的主要机制。Muto等从1998年起就将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗LDH，并取得良好效果。Yafeng等研究中，对照组盘内和经椎间孔硬膜外腔均注射10ml浓度为25～30μg/ml医用臭氧，试验组经椎间孔硬膜外腔额外注射1ml倍他米松，通过NRS和JOA评分（日本骨科协会评估治疗分数）评价疗效，结果显示与治疗前相比，治疗后第3周、3个月和6个月两组均有显著疗效；在第三周JOA治愈率试验组明显高于对照组（P<0.005），而在第三个月和第六个月两组无统计学差异。表明臭氧有明显的镇痛作用。
侧隐窝注射O3治疗神经根炎能显著降低病人的疼痛程度，疗效与糖皮质激素无明显差别，且对血糖影响较小，可代替糖皮质激素用于神经根炎的病人。O3注射治疗费用少、安全性高，是一种新型的治疗方法。
来源
中国疼痛医学杂志2017年4月第4期
未完待续