儿童症状背后的精神动力与临床工作（上）
下面，我们透过长短两例个案来展现儿童的精神动力治疗。
A 一例儿童恐惧症论症状作为隐喻
我们多次提到恐惧症是最简单的神经症，那么，如弗洛伊德以小汉斯为例子展现的，儿童神经症则更加单纯无比。恐惧症症状就是想象阳具的隐喻物，某种原始的符号阳具的基质。
最近跟一位成都的同事骆桂莲讨论到她的儿童个案，突然让我回忆起自己很早曾接待过一个5岁上大班的小男孩，他由奶奶带来门诊，如多尔多在儿科学与精神分析学一书中的机构治疗个案那样，这个会谈也仅仅进行了三次，然后一些精神分析的核心元素已然展露出来。
首先，是奶奶来的时候进行的交待：
今年刚开学去了学校，三天后不知道什么原因产生强烈的恐惧，提到上学就会哭，来到学校大门口就说肚子痛，表现出激烈的情绪状态，无法带进校门。父母工作繁忙，所以由奶奶带来。
对于儿童的治疗，我一般第一次与家属进行简要谈话之后，就单独和儿童开展。因此，我的治疗室从来不会超过两个人（即只有我和来访者）。所以，我带小朋友进屋子，他和其他孩子不一样，对儿童咨询室中的玩具没有任何兴趣。[0]
透过询问，他提到这次不去上学的原因是因为某天自然生物课的男老师提到一种寄生虫，估计是蛔虫。当时他立马震惊了，我并没有追问或者解释蛔虫是什么，孩子自然讲述到前段时间母亲有呕吐，而这种虫在肚子里头，他自然认为这种虫侵害了母亲，我们找到了恐惧的一个经验性的理由；
在第二次的会谈前，我问奶奶母亲呕吐是怎么回事，她说之前意外怀孕后来去小产了，大概因为忌讳，奶奶对此并没有再多说什么。
对于孩子，奶奶表示症状有所减轻，能去上学，但是还是会跟家人说不想去上学，尤其有生物课的那天。在会谈中，小朋友这次提到一个很有意思的事情，那就是母亲曾说过他一岁大的时候有虫子从嘴里吐出来，这件事情虽然他完全不记得，然而，在把母亲呕吐、自己吐虫子，和怀孕联系在一起（小朋友一定从哪里了解到了这个事情，虽然不一定了解其意义是什么）。
虫子因此代表想象阳具，孩子去学校本身是与母亲的分离，这唤起了与母亲的某种幻想关系，而父亲让母亲怀孕的功能被孩子以蛔虫替代，透过一个男性权威（男生物老师）的解答，小朋友立马建构出错误的隐喻关系，在不去学校的恐惧中，对教蛔虫的老师的害怕变成癔症性的肚子痛。
第三次来会谈的时候，奶奶表示小朋友已经可以正常去上课，对生物课也没那么抗拒了。
大多数读者也许会对这个推论表示怀疑，大家对弗洛伊德的小汉斯的分析也许也会觉得牵强，不过，如果阅读儿童的寓言的人，就会了解很多这样的事物，比如，大家翻开安徒生童话就能发现大量这样的故事，某个仙女遇到什么精灵而生下一个小宝宝，未来成为英雄；或者某个穷姑娘捡到玻璃水晶鞋，突然变成众人眼中嫉妒的仙女，尤其吸引着男主人公[1]，诸如此类。
或者，我的一位巴黎八大的同学，专做儿童精神分析的Anna曾给我讲过一个与我们报告的这个个案同样精确的例子，能帮助我们理解这里的儿童世界的妙趣：一个4岁的女孩，发现母亲肚子一天天大起来，而且每次吃晚饭的时候，奶奶会给她专门准备一份罗宋汤。有一天，小姑娘突然表示不满，对奶奶大叫道：我也要喝那种可以生孩子的汤。
儿童对性和生殖的理解处于寓言和隐喻的阶段，成人听到的时候总认为很好笑，也很天真，然而，这却是儿童构建成人世界和幻想的建构的形成过程。在临床中，任何攻击性的动物、或者怪异的虫子，很容易被作为谜一般的阳具的隐喻物。
然而，可惜的是，第三次会谈之后，虽然我坚持再来一段时间，但因为奶奶不再愿意带孙子来继续会谈，她觉得已经很满意，也不想耽搁小朋友上课，我再也没见过这个小孩，因此也无法证实我的假设和推论，然而，作为一个门诊心理治疗的工作，这样已经可以满意了。
回到刚才的阳具问题，实际上，以精灵等媒介出现在寓言中的研究，有很多儿童精神分析家都开展过，如自闭症的精神分析大师Bruno Bettelheim的The Uses of Enchantment: The Meaning and Importance of Fairy Tales（魔法之用：童话故事的意义及其重要性）。现在儿童接触手机电脑的机会非常高，受到西方文化影响颇深，在医院时候，我也曾接待过一个痴迷游戏的小学生个案，母亲因为父亲爱喝酒，半夜应酬很晚才回来，于是每次这种时候就以其儿子为借口，说担心吵到他（因为房间格局的关系），要求他的父亲必须从一扇窗口进入她的卧室———实际动机是为了报复丈夫、而且因此夫妻已经没有性生活）。而本个案在咨询室中以别种方式展现出他非常清楚母亲玩的这个把戏，因为每当这种时候，其实他都在被窝里头用手机打哈利波特的游戏——父亲喝酒后翻窗户进来被象征化为某种哈利波特的战斗对垒，借此上演这父母的情感斗争游戏（隐喻地表达了酒精和性缺失的父亲的关系），同时，因为没有从父母斗争中发展出自己的自体，沉迷这种幻想性的游戏，而被女班主任数次教育，而且他并没有“屈服”，而是与女班主任斗法，被作为多动症而送到我们工作的儿童心理咨询中心。
在儿童的临床中确定想象阳具因此是核心的工作，在这个基础上，分析家才能引入符号功能，让幼儿主体发展个体认同、自体的建构，进而与父母的某些病理性的欲望相分离。
为了进一步澄清我们的这个关于想象阳具对精神发育及其病理的重要性等论点，我们下面会再编译一例2017年国际精神分析期刊的血友病为基础儿童个案，帮助读者看到最初的想象阳具如何决定性地改变儿童的幻想，同时对主体性别认同的深远影响，以及如何构成各种的症结。
[0]这并不是固定的设置，很多治疗师更愿意采用和父母一起工作的方式，透过父母和孩子的互动与交流，并找到一个合适的切入位置来开展工作。
[1]拉康因此，在第四个研讨班《客体关系》中，把精灵（esprit ）放在想象阳具的位置。见下图：
B 一例创伤化的血友病男孩的分析
在完成上述的基本理论的阐述后，我们下文编译一个国际精神分析期刊2017年美国非拉康派精神分析家Jill Savege Scharff报告了一例与一位女分析家进行了2年一周四次频率的儿童精神分析案例米克[0]，这将直接帮助我们了解上面拉康的图示的效力。
米克呈现给我一个有吸引力、鲜活、肌肉发达的4岁男孩形象，带着黑色卷发和橄榄色的皮肤。他患有中重度的血友病，在家中注射凝血因子并在医院静脉注射等离子体后受到了严重的精神创伤。他感觉一直受到伤害因而威胁要自杀。他害怕黑暗和怪物，晚上有甚。他偷偷囤积食物。他喜欢和女孩一起玩耍，偷走、囤积、兴奋地但内疚地去穿姐姐的衣服，在过去的一年里，他开始希望变成一个女孩。像他的哥哥那样（也是血友病），米克在游戏中身体活跃，无所畏惧，无视伤害的风险。然而，一旦受伤，他则害怕针，这点不像他哥哥，他拒绝接受静脉治疗。他的血液科医生让他来接受精神分析，因为他坚持要切断他的阴茎，成为一个女孩，然后死去。[另，男性青春期精神病发作的时候，这是常见的；在神经症那里表现为阳痿。——译者注]
1血友病的社会心理层面
血友病是一种凝血障碍，通过母亲的基因传给男性的小孩，这会导致出血且最常见于软组织，在某些情况下，出血似乎是自发发生的，但是在米克的情况下，这种情况却只发生在受伤之后。患有血友病的儿童遭受着出血的痛苦后果，父母因而对运动的限制，以及具有疼痛地注射VIII因子以支持凝血功能——因为迅速实施的治疗可减少对关节和组织的损伤。受伤后父母在家中快速反应的注射通常被认为比跑到医院所导致的损伤要小，但是这导致强化对强大的父母的依赖和恐惧（见Agle，1975; Klein和Nimorwicz，1982 ）。孩子可能会采取依赖，被动态度或叛逆风险，或者他们之间会发生冲突性的回应。作为基因的载体，母亲可能因为孩子的痛苦和恐惧而责备自己（Browne等，1960）。一些母亲的过度保护是可以理解，这促使一些儿子的依赖，并推动一些父亲离开，而其他儿子则反抗保护并且引发他们的父亲的愤怒（马特森和毛斯，1966年）。血友病患者与父母尽最大可能相互支持，表达出相当大的共同关心，并给予他们的孩子自由地积极而安全地玩耍的条件。
2早期发育
米克是马丁的三个孩子的最后一个。 他喜欢他的姐姐，并且与他9岁的血友病哥哥竞赛。 那个大男孩在割礼后流血了，所以马丁家没有让米克割礼。作为血友病患者，男孩自然有身体限制，但马太太坚持认为这是正常现象，同时放弃了她的图书馆员的工作，照顾他们的特殊需要，让他们完全依赖于她。马丁先生，是一位警官，勇敢地处理了他的恐惧，他希望自己的儿子们也以同样的方式行事。
米克是一个快乐，可爱的宝宝，母乳喂养到8个月，然后用奶瓶养到12个月大。米克总是非常活跃（但不是多动症），有时候会发脾气，需要纪律处分，例如站在拐角处，不准看电视或温和的打屁股。 3岁大时，他因输注受污染的VIII因子而感染了肝炎，而他的感染则因腹泻而恶化。 米克遭受多重丧失：由于他感染其他孩子的风险，他失去了学前教育和早期教育和社会化的所有好处; 当他搬到城市对血友病和肝炎进行高强度的专业治疗时，他便失去了在中西部的家。
此时的米克已经成为一个过度活跃的孩子，由于他的血友病而频繁的受伤，输血和创伤使他们焦虑不安。尽管有这种障碍，但他已经发展到与母亲的分离更容易，能够享受学校的地步，只是直到他患有肝炎才不得不离校。
在受伤的时候，他的强大的父亲出手接管了。为了避免住院的创伤，米克的父亲已经接受了静脉注射的训练，但是这种积极的好处被这样的负面影响所抵消：就是使得米克被他的父亲作为一个无所不能的形象，构成一个潜在阉割者。因此，攻击他的俄狄浦斯对手幻想是具有现实推动的，所以他无法按照精神发育的主要阶段来发展。米克把自己的性冲动转移到了美丽的姐姐身上，试图穿着她的衣服，假装他自己是一个女孩。米克觉得像他姐姐一样的女孩会更安全。因为她的父亲没有像对米奇那样用针刺伤她。所以在米克的幻想中，作为一个女孩，他会安全而免于受到对手的伤害，并会得到他的爱。这种安全性对于米克来说是非常重要的，因为他的血友病使他身体脆弱，并且他还会想象他对他母亲的亲密关系可能会被他的父亲羡慕。
3开展分析的决定
米克对他的阴茎的冲突，他的男性特征和他的血友病已经推动了他产生成为一个女孩作为解决方案的想法。我倾向于看到他的诱人的少女行为，作为一种神经质的防御焦虑（A.弗洛伊德，1936），而不是作为一种女性身份来寻求出路。在分析中，他可以沿着发展道路重新走上正常发展的步伐，再次前进。通过学习解决他的忧郁症，他可以停止要去自杀。尽管分析这样一个身体脆弱的孩子有很多固有的问题，但我开始是因为，只要他能够保持足够的健康状况，定期出席并安全地进行会谈，那么分析可能对他来说真的是救命稻草的。[分析家的欲望支撑了会谈——译者注]
4家庭支持：
父母同意，米克每周都会和我分析四次。我也每周和母亲见面，偶尔和父亲见面。马丁太太很难让米克能进行分析，因为她很想让他分心，透过认罪来给他太多的关注，并对我作为分析家的能力感到怀疑。她是一个强壮的女人，脸庞强壮，眼睛很大，对孩子的发展有很好的了解，她不需要任何关于育儿技能的工作。我能感受到她的感觉，这种反移情让我感觉到米克是如何体验到他母亲的这种主导和全能性的。后来，当她开始相信我的时候，她告诉我，她不能看着米克的未受割礼的阴茎，因为它会带来她曾经受到大家庭中的一个成员同样没有割礼的阴茎对她产生过威胁的童年记忆。然而，她的母亲认为这是不重要的，她无情的、虐待父亲甚至都不相信她讲的这个事情，只会相信他自己肯定有血友病。我觉得这是我可以帮助她的地方，但是她拒绝再次加以阐述或谈论她的童年，表明对于创伤记忆的持续恐惧、以及当她的孩子赤身裸体时会入侵她的心灵。[孩子的欲望是大他者的欲望。]马丁太太希望消除她童年的创伤，就像米克想要消除他的阴茎一样。与她自己的父母不同，米克的母亲深深地依附于她的孩子，虽然有一些困难但也接受了来自我的帮助。[在父母主导性的病例中，与父母进行拉锯工作是必须的，以便争取可能的工作空间。——译者注]
5开始阶段：
5.1设定限制以确保治疗关系
米克充满激情和兴奋的进入分析，准备好大力释放他的冲突，渴望探索。但这种行为使他如此焦虑。他生气，把办公室弄乱了，跑回到母亲那儿，或跳起来，直到受伤。我觉得我安静的办公室受到龙卷风般的袭击，我担心在我自己的照看下还是会受伤。在第二次会谈时，米克关闭遮光帘，并在检查女性娃娃的生殖器之前熄灭了光线。房间的气氛充满了隐藏的乐趣，我感到不舒服。在他第三次会谈之前，他不愿意进入办公室。我说昨天他把遮光窗帘拉起来了，放暗灯光，所以他可以私下向我表明他对女孩底部的兴趣。今天他不想回来。这就意味着他用自己所做的一切吓坏了，而且他还没有准备好处理他迫切需要我知道的事情。我说我不会让他再改变办公室，改变灯光或阴影，因为我想让办公室保持不变，不要为了他或为了我而搞得黑暗和恐惧。[对一些好动的孩子设定基本规则是必须的，我曾经遇到一个大孩子差点把医院的会谈椅子给拆了。——译者注]
5.2 身体边界，身体统合和阉割的恐惧
米克没有认出我的身体的界限。他随机地跳了起来，碰到我，并建了洞穴来诱惑我进去。他想碰我，借我的首饰，躺在帐篷里和他经常建造的帐篷里，看着我的裙子，看着我的VJ（他用来描述阴道的词汇），他憎恨他对我所拥有的愿望。我使用娃娃或动物木偶作为他和我的后代，所以他可以安全地谈论他渴望探索我的乳房和我的阴道，而不是去做这些事情。他同意玩一个娃娃，经常把它称为“他”或“她”，但借由玩一个娃娃，而不是用我的身体激怒他，所以他想“打败我”，踢我，并破坏我的办公室装饰品。这反过来又激怒了我。在其他时候，他想偷我的物品，部分是为了控制和惩罚我，但也要让我注意他。当他想脱掉我的项链或戒指自然后己穿上，我觉得他想偷走我的女性性，因为这样他才会感到安全。他讨厌无助的、容易受到限制的经历，他以为是他在指挥、他才是老大，让我为他做的事情而作出的反应。他想要真正的东西，也就是我，他立马就想要我。
[0]原本内容见于：Jill Savege Scharff, Case study: Analysisof a traumatized hemophiliac boy,The International Journal of Psychoanalysis(2017) 98:71-90；作者注：为了分析家及其家属的保密性，下文中具有身份性的细节被我们改变了。