脑出血，剧烈头痛、恶心、呕吐，我只能默默忍受
大家都知道“头痛、恶心、呕吐”，是我们神经内科十分常见的症候群。这些症状的出现，也预示着——患者的颅内压增高了。
那么为何颅高压会有这些症状呢？其实答案很简单，当脑内内容物增加后，颅内压力随即增高，会刺激连接在大脑上的感受器，疼痛、呕吐中枢最为敏感，症状也就最先出现。
我们今天要和大家科普的是一类很典型会引起颅高压症状的疾病——脑出血、脑室积血和颅高压。
颅腔是一个封闭的容腔，正常成人的脑容积大约为1500ml。当颅内动脉血管爆裂，导致了脑内即时多出数毫升乃至数十毫升血液，这些血液会滞留在附近的脑组织内，正常脑组织被压迫，推挤变形，甚至导致静脉窦或脑脊液循环受阻，头痛、恶心、呕吐等症状随即出现。
大家都知道脑出血会引起颅高压症状后，我们来讲一个病例。
59岁的纪大叔是电工师傅，一天他在如厕大便的时候，突然觉得天旋地转，随即头痛欲裂，恶心的感觉也在数分钟内到来，纪师傅的老伴听到声音后，来到洗手间，眼前的一幕让她惊吓的够呛，纪师傅摊倒在地上，双手抱着头，满地都是呕吐物。
“快叫120”，纪老伴喊在客厅的儿子来帮忙。
医院里，纪师傅在查完头颅CT后，很快就被确诊为右侧基底节区出血，而且部分血液破入脑室系统。
在急诊留观的纪师傅，主要症状为头痛，头痛呈持续性，剧烈而且难以忍受，即使应用脱水药物、疼痛几乎缓解不了。
痛伴随着胃肠道症状-恶心、呕吐就会出现，任何食物都吃不下。纪师傅很难受，但也只能默默忍受。
脑室内积血，为何会如此凶险？
脑出血破入脑室系统后，患者的预后会变得很差，病死率甚至接近50%，而预后良好的幸存者甚至不足20%。其原因是脑脊液的循环受阻，即—急性脑积水和颅高压。
首先了解下流淌在脑室内脑脊液和脑脊液循环。中枢神经系统内没有像其他器官中的淋巴液，取而代之的是“脑脊液”。脑脊液是存在脑及蛛网膜下腔下的一种无色透明液体，它包绕着整个脑和脊髓，它的存在可以有效地减少脑和脊髓的重量，对撞击和外伤都起一定的保护作用。
脑脊液会按一定规律和方向无时无刻的进行循环（下图），循环可以有效的清除、吸附、运输代谢产物及炎性渗出物，也起到调节颅内压、维持PH值的作用。
脑出血后脑积水是怎样形成的呢？
1、当急性脑出血发生后，大量的血液破入脑室内形成的血块，导致中脑导水管的堵塞，阻断脑脊液正常循环；
2、血液会刺激蛛网膜下腔，导致各种细胞因子和炎性因子的释放，胶原蛋白沉积，蛛网膜下腔纤维化，导致脑脊液吸收障碍，形成脑积水和颅高压。
3、血液凝血造成凝血酶破坏脑室壁及血脑屏障，导致脑积水的发生。
4、血液内的降解产物—铁离子，在脑脊液内过载氧化时，会造成脑损伤的发生，促进脑积水的发生。
5、其他原因，包括炎性反应、氧化应激损伤，纤毛功能异常，水通道蛋白等，也在脑出血后脑积水形成过程中起到一定的作用。
这些都是急性脑积水形成的原因，而且脑室内积血越多脑室扩张、梗阻，颅高压就越明显。
季师傅头疼的主要原因分析
脑出血、梗阻性脑积水和颅高压的治疗
对脑出血后梗阻性脑积水的治疗，目前主要目的是：
1、阻止血肿进一步扩大
2、控制逐渐升高的颅内压
3、缓解急性梗阻性脑积水的发生
外科微创手术治疗
脑室外引流手术可以有效控制升高的颅内压及缓解急性梗阻性脑积水，但可能会出现外引流管难以保持通畅，脑室内血凝块引流也较为缓慢。近些年来有部分医院使用溶栓药物作为脑室外引流的辅助手段，可以改善功能和预后。
脑出血及脑积水的内科治疗
1、血压管理，应该每隔 5~15分钟进行1一次血压监测。在没有急性降压禁忌证的情况下，应在数小时内将血压压至130~140 mmHg。
2、急性期，在没有血栓风险前提下，可适当应用止血药物。
3、颅内压升高者，应卧床、适当抬高床头、严密观察生命体征。要进行脱水降颅压时，应给予甘露醇和高渗盐水，也可用呋塞米、甘油果糖和白蛋白。
写在最后
武玉军
海军第九〇五医院
神经内科 主治医师
简介：从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年，擅长复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。