中医儿科学——水肿、五迟、五软

1、患儿，6岁。1周来颜面及踝部稍有浮肿，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。其治法是

A. 疏风利水

B. 清热利湿

C. 淡渗利湿

D. 泻肺逐水

E. 清热解毒

2、患儿面色㿠白，全身浮肿，按之深陷难起，大便溏薄，神倦畏寒，腰酸肢冷。治疗应首选

A. 己椒苈黄丸

B. 参苓白术散

C. 六君子汤

D. 真武汤

E. 麻黄连翘赤小豆汤

3、患儿，9岁。全身浮肿，尿少，头晕，头痛，恶心呕吐，舌淡嫩苔白腻，脉弦。其证候是

A. 肺脾气虚

B. 脾肾两虚

C. 风水相搏

D. 水毒内闭

E. 水气上凌心肺

4、下列关于小儿五软概念的叙述，错误的是

A. 头项软

B. 肌肉软

C. 腰膝软

D. 手软

E. 脚软

5、患儿，4岁。不能独立行走，全身无力，面色无华，舌淡苔薄白。其治法是

A. 补肺键脾

B. 补中益气

C. 补肾养肝

D. 益气养血

E. 温补肾阳

答案与解析

1、【正确答案】 B

答案解析：患儿1周来颜面及踝部稍有浮肿，当属急性肾小球肾炎。急性肾炎是以浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征，湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，则见颜面及踝部有浮肿，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热之象，治以清利湿热（B对）。患者无表证之象，不需疏风，疏风利水适于风水相搏之证（A错）。淡渗利湿适于水湿内停，无清利湿热之效（C错）。泻肺逐水适于水咳逆上气，喘鸣迫塞，支饮胸满者（D错）。清热解毒主治里热炽盛证、热毒证及痈肿疔毒等（E错）。

2、【正确答案】 D

答案解析： 患儿全身浮肿，按之深陷难起，属于水肿范畴，其脾气虚弱，无法运化水湿故见全身浮肿，按之深陷难起，其肾阳虚弱故见面色㿠白，神倦畏寒，腰酸肢冷，大便溏薄，治宜温肾健脾，方用真武汤（D对）。己椒苈黄丸有泻肺逐水之功，可合参附汤治疗水肿之水凌心肺证（A错）。参苓白术散有健脾益气，兼化湿浊之功，可用于治疗水肿之气虚邪恋证（B错）。六君子汤有健脾补肺，益气化痰之功，可用于气虚咳嗽（C错）。麻黄连翘赤小豆汤功可疏风利水，可用于水肿之风水相搏证（E错）。

3、【正确答案】 D

答案解析：患儿以全身浮肿，尿少为突出表现，同时伴有头晕，头痛，恶心呕吐，舌淡嫩苔白腻，脉弦，可诊断为小儿水肿水毒内闭证（D对）。肺脾气虚证症见浮肿不著，或无浮肿，面色少华而苍白，倦怠乏力，易出汗，易感冒，舌苔白，质偏淡，脉缓弱（A错）。脾肾两虚证见面色㿠白，全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起（B错）。风水相搏证症见水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，并有发热、恶风、咳嗽、肢体酸痛，苔薄白，脉浮（C错）。水气上凌心肺证见肢体浮肿，咳嗽，气急，心悸，胸闷，烦躁不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，舌苔白或白腻，脉细数无力（E错）。

4、【正确答案】 C

答案解析：五迟、五软是小儿生长发育障碍的病症，多由于先天禀赋不足、后天调护失当引起，肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，若肝、肾、脾不足，则筋骨肌肉失养，不可见腰膝酸软（C错，为本题正确答案）。可见头项软而无力，不能抬举（A对）。肌肉软而无力（B对）。手软无力而下垂，不能握举（D对）。足软无力，难于行走（E对）。

5、【正确答案】 D

答案解析：患儿4岁而不能行走，当属五迟之行迟。五迟是小儿生长发育障碍的病症，五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟，脾主四肢，为气血生化之源，脾气虚弱，气血不足，则见不能独立行走，全身无力、面色无华、舌淡苔薄白为气血虚弱之象，应益气养血（D对）。患儿以脾气虚弱为主，未见肺气虚弱之象，不需同补肺脾（A错）。患儿既有气虚，也有血虚，需气血双补，补中益气不够精确（B错）。若肝肾亏虚，应可见牙齿出迟，毛发稀疏干枯，筋骨失养等表现，患儿无肝肾亏虚表现，不需补肾养肝（C错）。若肾阳亏虚，应可见面色㿠白，畏寒，腰膝酸软等表现，患儿不属肾阳亏虚证型（E错）。

水肿

考点一  发病特点

小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。好发于2-7岁小儿，一年四季均可发病。

考点二  病因病机

小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。水肿的基本病机为水液泛滥。主要病因为外感风邪、湿热等。

1. 感受风邪

风邪从口鼻而入，首先犯肺。肺是水之上源，主通调水道，下输膀胱。风邪外袭，客于肺卫，肺失宣降，通调失司，气不化水，水液潴留，流溢肌肤，发为水肿。

2. 湿热内侵

湿热疮毒由皮毛肌肤而入，湿热熏蒸，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，影响水液的转输代谢，水液泛滥，而发为水肿。

3. 肺脾气虚

肺为水之上源，水由气化，气行则水行；脾主运化精微，主传化水气，为水之堤防、脾健土旺，水湿自能运行。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，故导致水不归经，渗于脉络，横溢皮肤，从而周身浮肿。

4. 脾肾阳虚

脾恶湿，主运化；肾主水，为水之下源，主温煦和蒸化水液。脾肾阳虚，命门火衰，膀胱气化不利，水湿内停，泛于肌肤，而发为水肿。

5. 气阴两虚

由于迁延不已，脾气已损，肾阴不足，故现气阴两虚证候，如潮热、面红、头晕、舌红等。

考点三  急性肾小球肾炎综合征

1.诊断要点

(1)急性肾小球肾炎

①前驱感染史：本病发病前1~4周多有呼吸道或皮肤感染、丹痧等链球菌感染病史或其他急性感染史。

②急性起病，急性期一般为2~4周。

③浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量呈相关性。

④血尿：起病即有血尿，可呈肉眼血尿或镜下血尿。

⑤高血压：1/3-2/3患儿病初有高血压，常为120-150/80-110mHg(16.0-20.0/10.7-14.4kPa)。

非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅镜下血尿。

⑥并发症：重症早期可出现高血压脑病、严重循环充血、急性肾衰竭的并发症。

高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。

严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。

急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5日，在尿量逐渐增多后，病情逐渐好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。

⑦实验室检查：尿检均有红细胞增多。尿蛋白增高，也可见透明、颗粒管型。血清总补体C3可一过性明显下降，6-8周恢复正常。非链球菌感染后肾炎，补体C3不低。抗链球菌溶血素“0”(AS0)抗体可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物(FDP)增多。

(2)肾病综合征

1)单纯性肾病诊断标准

应具备四大特征：

①全身水肿。

②大量蛋白尿：尿蛋白定性在(+++)以上，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。

③低蛋白血症：血浆白蛋白，儿童<30g/L，婴儿<25g/L。

④高脂血症：血浆胆固醇，儿童>5.7mmol/L，婴儿>5.2mmol/L。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。

2) 肾炎性肾病诊断标准

除单纯型肾病的四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项：

①明显血尿，尿中红细胞≥10个/HP(见于2周内3次离心尿标本)。

②高血压持续或反复出现，学龄儿童血压≥130/90mmHg(17.3/12kPa)，学龄前儿童血压≥120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除激素所致者。

③持续性氮质血症(血尿素氮≥10.7mol/L)，并排除血容量不足所致者。

④血总补体量(CH50)或血C3反复降低。

2. 鉴别诊断

肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为其主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。

考点四  辨证论治

1. 辨证要点

本病首重辨阴阳虚实，凡起病急，病程短，水肿以头面为重，按之凹陷即起者，多为阳水，属实；起病缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者，多为阴水，属虚或虚中夹实。尚辨常证与变证，凡病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，兼有胸满、咳喘、心悸，甚则尿闭、恶心呕吐者，均为危重变证。

2. 治疗原则

总的治疗原则为利水消肿。

3.分型论治

(1)常证

①风水相搏证

证候：水肿自眼睑开始，迅速波及全身，以头面肿势为甚，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少或有尿血，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，肢体酸痛，苔白，脉浮。

治法：疏风解表，利水消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤。

②湿热内侵证

证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒，利水消肿。

方药：五味消毒饮合五皮饮。

③肺脾气虚证

证候：浮肿不著，或仅面目浮肿，面色少华，小便少，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，舌淡苔薄白，脉缓弱。

治法：益气健脾，利水消肿。

方药：参苓白术散合玉屏风散。

④脾肾阳虚证

证候：全身浮肿明显，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲蜷卧，小便短少或不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾健脾，利水消肿。

方药：真武汤。

⑤气阴两虚证

证候：面色无华，腰膝酸软或浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥，舌红苔少，脉细弱。

治法：益气养阴，利水消肿。

方药：六味地黄丸加黄芪。

(2)变证

①水凌心肺证

证候：全身明显浮肿，尿少或无尿，频咳气急，胸闷心悸，夜间烦躁不宁，喘息不能平卧，唇指青紫，苔白或白腻，脉沉细无力。

治法：温阳逐水，泻肺宁心。

方药：己椒苈黄丸合参附汤。

②邪陷心肝证

证候：头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，甚者抽搐、昏迷，舌质红，苔黄燥，脉弦。

治法：平肝息风，泻火利水。

方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。

③水毒内闭证

证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚则昏迷，苔腻，脉弦。

洽法：辛开苦降，辟秽解毒。

方药：温胆汤合附子泻心汤。

考点五  预防与调护

1.增强体质，提高抗病能力。

2.预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮毒。

3.发病早期卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动。

4.水肿期及血压升高者，应限制钠盐及水的摄入。每日准确记录尿量、入水量和体重，监测血压。

五迟、五软（助理不考）

考点一  发病特点

五迟、五软是小儿生长发育障碍的病证。五迟指立迟、行迟、发迟、语迟、齿迟；五软指头项软、口软、手软、脚软、肌肉软。本病由先天禀赋不足、后天调护失当引起。

 

考点二  病因病机

1. 先天因素

父母精血亏损，或孕期调摄失宜，精神、饮食、药治不慎等致病因素遗患胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气未充，髓脑未满脏气虚弱筋骨肌肉失养而成。

2. 后天因素

分娩时难产、产伤，使颅内出血；或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒；或温热病后，因高热惊厥、昏迷造成脑髓受损；或乳食不足，喂养失调致脾胃受损，气血虚弱，精髓不充而致生长发育障碍。概括为正虚和邪实两个方面。正虚是五脏不足，气血虚弱，精髓不充；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主所致。

考点三  诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

(1)可有孕期调护失宜，药物损害，产伤，窒息，早产，以及喂养不当史，或有家族史，父母为近亲结婚者。

(2)小儿2~3岁还不能站立、行走，为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长，为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢，为齿迟；1~2岁还不会说话，为语迟。

(3)小儿半岁前后颈项仍软弱下垂，为头项软；咀嚼无力，时流清涎，为口软；手臂不能握举，为手软；2岁以后尚不能站立、行走，为足软；皮宽肌肉松软无力，为肌肉软。

(4)五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别作出诊断。临床还应根据小儿生长发育规律，及早发现生长发育迟缓的变化。

2.鉴别诊断

(1)智力低下

①智能明显低于同龄儿童正常水平，即智商低于均值以下两个标准差，在70以下。

②同时存在适应功能缺陷或损害，即与其年龄和群体文化相称的个体功能，如社会技能、社会责任、交谈、日常生活料理、独立和自给智力的缺陷或损害。

③出现在发育年龄阶段，即18岁以下，其轻度者智商为50~70，中度者为35~49，重度者为20~34，极重度者在20以下。

④理化检查：某些疾病引起的智能低下，如苯丙酮尿症者，尿三氯化铁试验阳性；先天性愚型者，染色体检查有助诊断；甲状腺功能减低者，骨骼X线检查提示发育落后，甲状腺功能检查提示甲低。

(2)脑性瘫痪

①出生前到生后1个月以内各种原因(如早产、多胎、低体重、高龄妊娠、窒息、高胆红素血症)所致的非进行性脑损伤。

②中枢性运动障碍及姿势异常，表现为多卧少动，颈项、肢体关节活动不灵，分为痉挛型(约占2/3)、共济失调型、肌张力低下型、混合型等。

③常伴有智力迟缓，视、听、感觉障碍，及学习困难。

④行头颅X线或CT检查，了解脑部有无异常、畸形，或异常钙化影等，脑电图有助于支持合并癫痫的诊断。

考点四  辨证论治

1.辨证要点

(1)辨脏腑

立迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾牌不足；语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。伴有脑性瘫痪、智力低下者，常兼有痰浊瘀血阻滞心经脑络。

(2)辨病因

肉眼能查出的脑病(包括遗传变性)及原因不明的先天因素、染色体病，可归属于先天不足，病多在肝肾脑髓；代谢营养因素所致者，病多在脾；不良环境，社会心理损伤，伴发精神病者，病多在心肝；感染、中毒、损伤、物理因素所致者，多属痰浊瘀血为患。

(3)辨轻重

五迟、五软仅见一二症者，病情较轻；五迟、五软并见，病情较重，脑性瘫痪伴重度智力低下或痫证者，病重。

2.治疗原则

五迟、五软多属于虚证，以补虚为其根本治疗原则。

3.分型论治

(1)肝肾亏损证

证候：筋骨痿弱，发育迟缓，坐起、站立行走、生齿等明显迟于正常同年龄小儿，头项痿软，天柱骨倒，头型方大，目无神采，反应迟钝，囟门宽大，易惊，夜卧不安，舌淡舌苔少，脉沉细无力，指纹淡。

治法：补肾填髓，养肝强筋。

方药：加味六味地黄丸。

(2)心脾两虚证

证候：语言发育迟滞，精神呆滞，智力低下，头发生长迟缓，发稀萎黄，四肢萎软，肌肉松弛，口角流涎，吮吸咀嚼无力，或见弄舌，纳食欠佳，大便秘结，舌胖苔少，脉细缓，指纹色淡。

治法：健脾养心，补益气血。

方药：调元散。

(3)痰瘀阻滞证

证候：失聪失语，反应迟钝，意识不清，动作不自主，或有吞咽困难，口流痰涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或有癫痫发作，舌体胖有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。

治法：涤痰开窍，活血通络。

方药：通窍活血汤合二陈汤。

编辑：竹起