经方百案研读 018：偏头痛（葛根汤）

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一八　偏头痛

【原文】

李某，男，38岁，住北京市朝阳区。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。经友人介绍，延请刘老诊治。

主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。

【研读】医案中患者的主要症状为顽固性偏头痛，其表现为右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。如果单单看这些症状，很难判断其头痛的病机在哪里。再看其伴有的其他症状，无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳，这些症状既有表寒（无汗恶寒，鼻流清涕）的表现，又有里热（心烦，面赤）的表现，很像是太阳与阳明合病。

《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”

《伤寒论》第33条：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”可是病案里没有关于下利的具体描述。

再结合其偏头痛的特点，又很容易让人认为其为病在少阳的小柴胡汤证。

看似无从下手，可是患者还有一个很重要的症状不能被忽视，就是颈项转动不利，颈项及后背常有拘急感，头痛甚时拘紧更重，且脉浮。这就是头痛的病机所在，此症状足以说明患者的头痛病在太阳经输不利。

《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病在外的表现就是头项强痛而恶寒。太阳病有两个方证涉及项背拘紧不适，葛根汤证及桂枝加葛根汤证。

《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”

太阳病，项背拘紧不适，无汗，恶风，为病在太阳经输不利，寒闭其邪在太阳经脉，导致经脉郁而生热，当用葛根汤升提津液、宣寒祛邪以疏太阳经脉。

葛根汤方：葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝、甘草、芍药各二两，生姜一两，大枣十二枚。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

太阳病，项背拘紧不适，有汗恶风者，也为病在太阳经输不利，乃风闭其邪在太阳经脉，导致经脉郁而生热，所以当用桂枝加葛根汤升提津液、宣风祛邪以疏太阳经脉。

桂枝加葛根汤方：葛根四两，桂枝二两（去皮），芍药二两，甘草二两，生姜三两（切），大枣十二枚。上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法。

结合患者的头痛为项背拘紧不适，且无汗、恶寒，与葛根汤证相符，所以应该用葛根汤。

这里需要注意的是，如果患者头痛，颈项背部拘急，脉为沉迟者，则不能用葛根汤了，应该用瓜蒌桂枝汤了。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”

【原文】

辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气。

为疏葛根汤：麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。三剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至十五剂，头痛、项急诸症皆愈。

【研读】医案中医生开出的正是葛根汤方，与分析一致。