经方百案研读 018:偏头痛(葛根汤)

小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

一八 偏头痛

【原文】
李某,男,38岁,住北京市朝阳区。患顽固性偏头痛二年,久治不愈。经友人介绍,延请刘老诊治。
主诉:右侧头痛,常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒,鼻流清涕,心烦,面赤,头目眩晕,睡眠不佳。诊察之时,见病人颈项转动不利,问之,乃答曰:颈项及后背常有拘急感,头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白,脉浮略数。
【研读】医案中患者的主要症状为顽固性偏头痛,其表现为右侧头痛,常连及前额及眉棱骨。如果单单看这些症状,很难判断其头痛的病机在哪里。再看其伴有的其他症状,无汗恶寒,鼻流清涕,心烦,面赤,头目眩晕,睡眠不佳,这些症状既有表寒(无汗恶寒,鼻流清涕)的表现,又有里热(心烦,面赤)的表现,很像是太阳与阳明合病。
《伤寒论》第32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”
《伤寒论》第33条:“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。”可是病案里没有关于下利的具体描述。
再结合其偏头痛的特点,又很容易让人认为其为病在少阳的小柴胡汤证。
看似无从下手,可是患者还有一个很重要的症状不能被忽视,就是颈项转动不利,颈项及后背常有拘急感,头痛甚时拘紧更重,且脉浮。这就是头痛的病机所在,此症状足以说明患者的头痛病在太阳经输不利。
《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳病在外的表现就是头项强痛而恶寒。太阳病有两个方证涉及项背拘紧不适,葛根汤证及桂枝加葛根汤证。
《伤寒论》第31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”
太阳病,项背拘紧不适,无汗,恶风,为病在太阳经输不利,寒闭其邪在太阳经脉,导致经脉郁而生热,当用葛根汤升提津液、宣寒祛邪以疏太阳经脉。
葛根汤方:葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝、甘草、芍药各二两,生姜一两,大枣十二枚。上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。
《伤寒论》第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”
太阳病,项背拘紧不适,有汗恶风者,也为病在太阳经输不利,乃风闭其邪在太阳经脉,导致经脉郁而生热,所以当用桂枝加葛根汤升提津液、宣风祛邪以疏太阳经脉。
桂枝加葛根汤方:葛根四两,桂枝二两(去皮),芍药二两,甘草二两,生姜三两(切),大枣十二枚。上六味,以水一斗,先煮葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法。
结合患者的头痛为项背拘紧不适,且无汗、恶寒,与葛根汤证相符,所以应该用葛根汤。
这里需要注意的是,如果患者头痛,颈项背部拘急,脉为沉迟者,则不能用葛根汤了,应该用瓜蒌桂枝汤了。
《金匮要略·痉湿暍病脉证》:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之。”
【原文】
辨为寒邪客于太阳经脉,经气不利之候。治当发汗祛邪,通太阳之气。
为疏葛根汤:麻黄4克,葛根18克,桂枝12克,白芍12克,炙甘草6克,生姜12克,大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎,去上沫,服药后覆取微汗,避风寒。三剂药后,脊背有热感,继而身有小汗出,头痛、项急随之而减。原方再服,至十五剂,头痛、项急诸症皆愈。
【研读】医案中医生开出的正是葛根汤方,与分析一致。
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