从一例复杂尿路感染看基层医生的短板#20...

[胡瓜]去某卫生院会诊一病人，为70岁老年女性，间断发热10余天入院，病历未记载有其他有意义的症状。糖尿病史10余年，规则服用降糖药，近几年未行规范体检。体检未发现有意义的临床体征。血常规提示轻微贫血，血红蛋白86g/L，中性粒89%，血白蛋白36g/L，肾功能差，尿素氮15mmol/L，肌酐270umol/L，其余基本正常。尿常规提示白细胞（+），蛋白（+）。心电图提示：窦性心律，心肌缺血。胸部CT未见异常。腹部B超也基本正常。

[胡瓜]请我会诊的医生问我这是什么原因引起的发热？
根据以上资料，大概可以提出如下诊断：
1、发热待查：尿路感染？
2、2型糖尿病性肾病Ⅳ期，氮质血症；
3、肾性贫血？
4、2型糖尿病；
5、冠心病待排。
[左上]依据为间断发热10余天，尿常规符合尿路感染，且有较长时间的基础疾病糖尿病，足以导致了糖尿病性肾病，且化验结果符合糖尿病性肾病Ⅳ期，氮质血症的诊断。较为支持复杂尿路感染。
[胡瓜]办公室讨论后来到病人床边，再次询问病史，着重询问有无尿频、尿急、尿痛等，患者回答近半月来此症状一过性出现，近10余天发热伴畏寒、有时寒战，尿频、尿急、尿痛等症状反面有所缓解，且伴随腰背酸痛，但无排尿困难、尿失禁等情况。体检见病人轻微贫血貌，心肺体检无异常，腹部触诊正常，双肾区轻叩痛。支持以上诊断。
[左上]什么是复杂尿路感染呢？
①存在尿路结构异常（如梗阻，多囊肾，结石，保留尿管等）；②存在尿路功能异常（如脊髓损伤、糖尿病或多发性硬化引起的神经性膀胱）；③肾实质损害；④系统性疾病导致的患者免疫力低下（如糖尿病、艾滋病等）。
[胡瓜]本例患者至少符合以上之③、④，因此大体可以诊断复杂性尿路感染。因患者为女性，且无其他部位感染的证据，因此其尿路感染应为逆行性尿路感染，也就是大多数尿路感染常见的大肠杆菌感染。因患者以发热、畏寒为主要症状，尿路刺激症状并不很明显，因此诊断定位考虑为上尿路感染，也就是肾盂肾炎。
[左上]因接诊医生已用两联抗菌药3天，因此中段尿培养已难以有阳性结果，但我们认为仍然应进行中段尿培养。这对于查明感染的原发细菌很重要，这是确诊尿路感染的金标准，也为以后的治疗提供依据。如有必要，可以停用抗菌药3天再行尿培养和药物敏感试验。还可以行膀胱镜取输尿管尿行尿培养。
[碰拳]选择抗菌药应优先选择对大肠杆菌敏感的抗菌药，又无肾损害者，如哌拉西林舒巴坦等。如能依据药敏试验结果选药最好。
[左上]对于糖尿病，此时胰岛素的使用为关键。2型糖尿病者，遇到应激状况或某部位较为严重的感染时应使用胰岛素。
[左上]慢性肾衰竭、氮质血症，也应对症治疗，如给予尿毒清、开同等口服。
[左上]肾性贫血，则可使用促红细胞生成素肌注。
[胡瓜]此病例，基层医生最易做的不足之处在于，不重视病原菌的检查，只要发热就是一通抗菌药狂轰滥炸，此中的害处不必多说。还有就是对于中老年人的感染性疾病如发热，丝毫不重视基础疾病的治疗，如糖尿病，也忽略了糖尿病并发症的诊断与识别，当然也就不重视其治疗了。