黄勇老师经验分享之——肺癌伴远处肺梗死

讨论分析

黄勇 23:00

男性,58岁,纳差伴咽部不适1年,发热10天。

黄勇 23:03

大家看看,这个应该不难吧?

南边 23:03

这个癌应该没问题

黄勇 23:04

气管镜查到小细胞癌

黄勇 23:04

胸膜下的片状影是什么?

逆鳞·翾 23:04

梗死,楔形改变

黄勇 23:04

体温,38度

逆鳞·翾 23:04

合并坏死发热

黄勇 23:04

对,这是一个典型的肺癌伴梗死。

逆鳞·翾 23:05

肺梗死灶有个特点,内部喜欢“熬粥样”的坏死,还是横向的

很奇怪

黄勇 23:05

但当时临床上考虑为真菌感染,因为痰中查到了酵母菌

南边 23:05

奇怪这个肺动脉明显有问题啊

黄勇 23:06

应该是被肿瘤包埋了,导致远端肺组织缺血,引起的肺梗死

黄勇 23:07

主要是我找到了1月后复查的图

黄勇 23:08

肺门区的肿块经过化疗基本消失了。但远端的肺梗死的吸收较一般的阻塞性肺炎要缓慢的多;

不强化,加上吸收缓慢,是肺癌伴梗死的典型表现

孙培祥 漯河三院 23:09

这种栓子是癌栓或是血栓?

黄勇 23:09

这种是肿瘤侵犯肺内血管造成的,不是血栓

黄勇 23:10

我前段食管统计了几百例中心型肺癌,发现肺癌伴发肺梗死的比例比我们想象的要高的多

黄勇 23:10

狭窄或闭塞

黄勇 23:11

所以一定要看增强的程度

黄勇 23:12

尤其注意,吸收后的肺梗死在做放疗的时候不要误认为是没有吸收的癌灶,临床上对这个还是缺乏足够的认识

黄勇 23:12

再来1例典型的

黄勇 23:13

周围型小细胞癌

黄勇 23:13

肺门淋巴结转移,包埋血管

黄勇 23:14

胸膜下的肺梗死

黄勇 23:14

这一例拿出来给大家看,主要是测了CT值,没有任何强化

黄勇 23:15

再来一个有对比的

黄勇 23:15

也是小细胞癌

黄勇 23:16

肺窗很象阻塞性炎症

黄勇 23:17

增强后肺门区血管受侵

南边 23:18

是,伴随支气管的肺动脉没强化

黄勇 23:19

上叶的梗死区是没有强化的,但左肺下叶,胸水压迫导致的肺不张是显著强化的,可以更好的理解肺梗死

黄勇 23:19

两者增强后的密度差很大

李俊彪 23:20

是的,上叶下叶病灶对比一下,特点明显

孙培祥 漯河三院 23:20

这种梗死怎么证明?增强肺动脉没有明显的受侵或阻塞?

黄勇 23:21

这种梗死,肺门区的血管肯定是受侵的

均显示狭窄或闭塞

黄勇 23:22

最后加一个典型的楔形的肺梗死,不难

黄勇 23:23

看看血管的受侵

增强后没有任何强化,呈楔形。和阻塞性肺炎不一样,阻塞性炎症典型的是肺门区支气管阻塞了,片状影自肺门区向远处延伸,而梗死大多数位于胸膜下,少许可以延续至肺门区

黄勇 23:25

好了,来一个简单的总结

黄勇 23:25

一般来说,肺癌伴肺梗死具备以下特点:

1 病理常为小细胞肺癌,当然,鳞癌和腺癌也可以出现。表现为肺门及纵隔巨大肿块,肺动脉及其分支常被包埋,致其变细甚至闭塞。

2.肺癌伴阻塞性炎症常近肺门侧多,胸膜下较少见,也可出现于肺门侧和胸膜下。但极少近肺门侧无炎症,而胸膜下有阻塞。肺癌伴发肺梗死常位于胸膜下,而原发灶周围可以比较干净。

3.阻塞性炎症其血供是正常的,因此增强后实变的肺组织有强化。而肺梗死无血供,增强后无强化。少数情况两者可同时发生,但从强化程度上仍容易区分二者。

4.肺癌伴阻塞性炎症,化疗后一般吸收较快,肿块缩小后迅速好转。但肺梗死常持续较长时间,即使化疗后原发灶完全消失后仍然存在。吸收需要几个月甚至更长的时间。这种情况千万不要误认为没有吸收的梗死灶为残存的肿瘤病灶。

黄勇 23:30

经常遇到小细胞肺癌化疗后,肺门区肿块显著缩小,甚至消失,放疗前画靶区。放疗科经常来问我,指着吸收缓慢的梗死灶,问我是不是肿瘤,放疗时需要包上吗?因为有的梗死灶吸收后可能会类似肿块,如今天我的第一例

水 23:32

廖健老师在么?想请教一下……肺梗死灶有个特点,内部喜欢熬粥样的坏死,还是横向的……这个横向的是啥意思?

逆鳞·翾 23:33

我的感觉是,肺梗死后,内部的成分跟周围不一样,内部往往比较稀疏,给人一种粥的感觉,而且内部坏死的时候是沿着胸膜成弧形横向改变。

随风 23:34

熬粥样的坏死出现的几率多大,特异性有多高

逆鳞·翾 23:35

我所见过的梗死里,出现的比率不低,我没怎么总结,每次看到这样的改变,都会看一眼血管有没有事

黄勇 23:35

首先,肺门区血管有受侵的时候,一定要注意看远端实变的强化程度,如果增强后没有强化,就可以确诊了,很简单。而且胸膜下的病变一般不会延续到肺门区。

春晓 23:34

肺梗死临床怎样治疗

黄勇 23:36

肿瘤引起的肺梗死,不是血栓,一般不用特殊的抗凝治疗,对症处理即可

孙培祥 漯河三院 23:36

怎么跟炎性病变鉴别

黄勇 23:37

鉴别必须增强,就是有没有强化。因为我们医院的CT除非过敏,100%是增强的,所以发现的很多

水 23:37

非肿瘤因素引起的肺梗死,是不是也有这些特点?

黄勇 23:38

非肿瘤的,比这个要复杂的多

黄勇 23:38

也可以表现为这样

初学者 23:39

所以没有强化是特异性的?

肺血管侵犯是不是必要的条件?

南边 23:40

黄勇 23:41

我的病例都伴有血管侵犯

随风 23:41

符合胸膜下,楔形,无强化,尖端不达到肺门,是不是就可以诊断肺梗死

黄勇 23:42

基本上无强化+肺门血管受侵,就足够了。如果不做增强后的话,这几条有提示作用

初学者 23:44

我记得我读过一些肺梗死的文献,还研究过一点他这个梗死,所谓融冰,发生的过程什么的,但是凭他的形态学,密度变化什么的其实挺难的。

黄勇 23:52

@吴婧 南京市第一医院 放射科 有增强就简单了

郭建伟 11:16

您昨晚讲肿瘤合并梗死,是肺门血管受侵,为啥梗死区不是由被侵犯的肺门血管向外呈楔形延伸呢?

黄勇 11:17

也可以从肺门延伸到周围肺野,但比较少见

郭建伟 11:18

更多的不成这种表现,是因为受侵的血管位于中带吗?

黄勇 11:18

估计还是和血管的阻塞程度有关系

黄勇 11:19

肺门区的血管估计比较粗,没有全堵,而分支血管较细,堵的比较彻底

郭建伟 11:19

理论上血管完全阻塞点以远供血区都应该出现梗死的

黄勇 11:21

估计影像看到的和血管实际受累的情况还是存在一定的差异

整理者:山鹰勇涌

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