伤寒论第36条

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

本条又是太阳阳明合病，其实前面已经多次出现太阳阳明合病的条文，比如葛根汤证，葛根加半夏汤证，桂枝越婢汤证等等，后面还会有太阳阳明合病的条文，比如38条的大青龙汤证。

这些条文虽然都是太阳阳明合病，但是症状表现是不一样的，所以应用的方剂也不一样。

比如葛根汤证有下利，葛根加半夏汤证有呕吐，桂枝越婢汤证属于正气不太充沛，而大青龙汤证是正气格外充沛而症状剧烈，等等。

那么本条这个太阳阳明合病的证型，也是有它具体特点的！

本条内容——太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

太阳与阳明合病，说明病性，既有太阳病，又有阳明病。而最后说宜麻黄汤，那么这个太阳病肯定是太阳伤寒，是不出汗的！

那么这里的阳明病呢？他也是阳明病的初期，发热是肯定有的，但没有汗出。

本条最关键的一点，是“不可下”！既然说不可下，显然本条应该是有可下之症状！也就是说，本条是有大便干结不通症状的！

如果没有大便干结不通，为什么要考虑下法？

既然考虑下法，说明有可下之症，即有大便干结不通的问题！只是没明说，是暗示。

阳明病一般是先发热，而后汗出，津液耗伤，进而造成大便干结不通！这是一般规律。

但也有特殊情况，比如患者平素就便秘，大便就比较干燥。那么外感之后，大便可能更加干燥不通了！

但是，本条方证是外感初期，既有太阳病之发热恶寒不出汗，又有阳明病之发热不大便。这个节骨眼上，应该采取什么样的治法呢？

一般来讲，有表证，就要先解表。表解之后再考虑里证。——这是太阳阳明合病的一般治疗原则！要先解表，后治里；要先用汗法，后用下法！

如果是太阳少阳合病，治疗原则又不一样，应该是先和解少阳。少阳阳明合病的话，也是要先和解少阳。太阳阳明少阳三阳合病呢？还是先和解少阳！

这是伤寒论给出的三种阳性病的一般治则。

当然，一般原则如此，但并非不可变通。

比如前面讲葛根汤证，也是太阳阳明合病，医圣并没有先解表后治里，而是一个方子下去，太阳阳明里外双解了！

所以说，一般治则是需要遵守的，但也不是不可以变通的！这个变通之法，就是表里双解！

表里双解并没有违反一般治则！这是可以治好病的！而且还比较快，比较简便！

但如果是先治里后治表，那可就不行了！就容易出现变证，病情就会复杂化！

本条就是这样，太阳阳明合病，表里俱病，外有表寒，内有便结，应该先解表，后攻里。不能先攻里后解表！所以这里说不可下！

本条明确列出来的症状是“喘而胸满”。

太阳伤寒本身就会有喘，因为表寒闭郁，肺气不利，所以会喘。同时本条又有大便干结不通，里面气机也不通。内外气机都不通，所以肺系统的症状会更严重，于是出现了胸闷！

那么这里的喘和胸闷，只要我们解表散寒，气机一通，自然就好了！

所以我们就可以用麻黄汤发汗解表！

但医圣没有说麻黄汤主之！而是说宜麻黄汤！为什么？

因为此方证用麻黄汤并不算最佳选择！最佳选择是什么?医圣没说。

为什么麻黄汤不是最好的?

因为本条方证既然有大便干结不通，那么患者可能平素就有大便干结便秘的毛病。干结便秘，往往是肠道津液不足，可能其他系统津液也不充沛！

对于这种津液不足的患者，用麻黄汤发汗解表，麻黄汤辛温伤津，虽然可以解表，但表解的同时可能津液也会受到进一步的损伤，所以他的便秘可能会进一步加重！

当然也不是一定便秘加重，这就看他肠道的津液水平了！津液如果本来就很少，那么就可能加重！

所以，麻黄汤虽然可以治愈太阳阳明合病，治愈喘和胸闷，但可能会有便秘的后遗症，所以麻黄汤算不上最佳选择。

当然了，麻黄汤解表之后，如果便秘严重，可以再用下法，通通大便即可。所以，先用麻黄汤解表肯定不算错。只是没有一步到位，分两步走。先汗后下。

医圣没有说什么方剂最好，那么我们自己揣摩一下，最好是在方子里加上一点生津润燥的成分！

——葛根就有这个功效！那么我们可以不可以在麻黄汤里加上葛根呢？

麻黄汤里加葛根，伤寒论原书中没这个先例。

但是葛根汤，本来就是太阳阳明合病的方剂，伴有下利的时候可以用，不下利但呕时也可以用（加半夏），那么不下利也不呕的时候可以用吗？

我认为是可以的！解表，清热，润燥都有了！很合适！

本条方证的大便干结不通，主要原因是津液不足，所以可以用葛根汤。如果是因为气机不畅而便秘，那么就应该有少阳病的问题了！就是三阳合病了！那么也就不能用葛根汤了！

葛根汤是用于太阳阳明合病止利的方剂，便秘不通的人怎么能用?其实本条的便秘有很大程度上是由于肺气闭塞所致，解表之后就会缓解，我们用葛根的目的，不是说葛根可以通便，而是为了顾护津液，免得津液因发汗而受损而已！

本条在上一条刚刚讲完麻黄汤证之后，就讲太阳阳明合病宜麻黄汤的内容，总感觉不是很恰当。因为介绍完麻黄汤证的基本方证之后，应该讲麻黄汤的扩展应用才对，然后再讲太阳阳明合病的情况，才比较合理！

所以感觉这应该不是伤寒论原文的顺序。考虑到现在的伤寒论是王叔和整理重新编排的，那么真有可能是王叔和没太弄明白，给搞乱了！

其实后面乱的更多！