病案十篇,与您共勉,多提建议,损者改之!上篇

最近因参加确有专长报名,整理了十篇病案交上去,闲暇之余写在中医***里,不妥之处希望各位老师为我多提建议。

病案1:胃痛
患者张*才 男 开发区窑湾农场
初诊:2017年12月4日
主诉:胃脘胀痛10余天,患者于10天前服糍粑2块,次日出现胃脘胀痛,按之加重,伴泛酸口干,大便3日未行,经服用奥美拉挫和西**利片一周效果不显,食欲减退,来诊所中医治疗,刻诊:时打酸嗝,脘腹隆起,按之胀痛明显,舌淡苔黄腻,脉滑。
诊断:胃脘胀痛
病机:饮食克胃,气机失和。
治法:消食和胃,行气通腑。
方药:保和丸合大承气汤加减
姜伴夏15克    炒山楂30克       茯苓30克     陈皮20克
连翘30克      莱菔子30克(打) 神曲20克     枳壳30克
厚朴30克      大黄30克(后下) 玄明粉10克(冲服)
三剂
煎服法:将上药(除大黄、玄明粉外)用冷水2000m        l,浸泡半小时,先大火熬开,加大黄,熬15分钟后将药渣过滤,药汁冲化玄明粉,饭后一小时温服;每付药浓煎2次将药汁混合,服用2天约6餐。
二诊:2017年12月11日
诉服上方一天后,肠道咕咕直响,解出没有完全消化的褐色大便,一天4次,打嗝消失、腹痛减轻,下腹变软,食欲增加,药以见效,中病即止,改六君子汤加减善后:
姜半夏15克     陈皮20克     党参30克     炒白术30克
白茯苓30克     甘草12克     枳壳30克     炒山楂30克
大枣20克       生姜3片
三剂善后。
按语:胃以降为顺,这个患者因食用糯米,食积中阻,脾胃运化失常,腑道不通,当下难下,故胃脘胀痛,按之如臌,我以保和丸消食和胃加大承气汤行气通腑,浊气出、胃气降、脾气则升,故胃痛消失,食欲增加,病得痊愈。


医案2:眩晕
熊*琴 女 65岁 沙市区肉联路
主诉:头晕2天伴恶心乏力
初诊:2017年2月20日(正月初五)这是我春节后的第一个病人,那天刚好开门拿东西,走来一个60多岁的老者,说老伴因头昏3天,输液2次效果不显想让我看看,怕我没有开门,这么巧碰上了,我答应让他将老伴带来。20分钟后老头用踏板车将患者托来了。
刻诊:患者3天前早上一觉醒来,突感头晕目眩,头晃动恶心欲吐,眼睛发胀,经当地输液2天恶心缓解,眩晕依旧要求到我处中药口服,伴夜间口干欲饮,视物模糊,舌淡苔厚腻腻,脉滑。
诊断:眩晕        
病机:风痰上扰 蒙蔽清窍。
治法:燥湿化痰 平肝清热。
方药:半夏白术天麻汤加减
法夏15克    白术20克    天麻20克   橘红20克
茯苓30克    菊花15克    蔓荆子20克 甘草12克
桑叶15克    夏枯草15克
三剂,
煎服方法:将上药加水1500ml浸泡30分钟,先大火煮沸再小火慢煮30分钟去渣,再加水1000ml再煎混合,饭后服用150ml。        
二诊 2017年2月27日
患者服用后头晕、目胀减轻,口干明显好转,食欲增加,精神转好,十分感激,只是视物依旧模糊,舌苔没有那么厚了,按原方加枸杞继续服药
法夏15克    白术20克    天麻20克   橘红20克
茯苓30克    菊花15克    蔓荆子20克 甘草12克
桑叶15克    枸杞20克    夏枯草15克
三剂
煎服方法同上。
三诊:2018年3月5日
患者头晕消失,目胀减轻许多,口干有时,食欲正常,精神较好,诉近几个月来小便夜间4次,因症状减轻,不愿喝汤剂,以蜜丸继续巩固治疗。
方药用杞菊地黄丸+缩泉丸加减
枸杞90克 菊花90克 枣皮120克 生地120克
山药60克 茯苓30克 泽泻90克  丹皮60克
益智仁150克 乌药60克 天麻90克 夏枯草90克。
服用方法:每次9克,一天两次,饭后服用。
体会:临床上这样的病人很多,患者因春节期间饮食不节,过食肥甘厚腻之品,聚食生痰,阻遏中焦,又复肝火上扰,故出现头晕目眩、恶心欲吐之证,本方以半夏白术天麻汤,燥湿化痰,平肝熄风,加菊花、蔓荆子、夏枯草清肝泻热,共奏燥湿化痰,清热平肝,故眩晕即止,身体得舒,后期以杞菊地黄丸滋养肝肾,巩固疗效。


病案3:五更泄
患者金*兵,女50岁,原沙市印染厂工人
初诊:2013年6月4日
主诉:天亮前腹痛、腹泻
患者自一个月前开始,每天早晨5点左右开始出现腹痛,即泄不成形大便,泻后则舒,伴腹部发凉,食欲不振,因经常中班,早上想睡觉,患者十分苦痛,半月前经人介绍来诊,喜饮温水,腰痛,小便频数舌淡苔薄白,脉沉。
辨证分型:五更泄(脾肾阳虚型)
治则:温补脾肾 涩肠止泻
方药:四神丸合附子理中丸加减
肉豆蔻20克    吴茱萸15克    五味子20克    故子20克
制附子15克(先煎)   红参12克     炒白术20克   干姜15克
杜仲9克     炙甘草15克   焦山楂12克    大枣5枚
五剂
煎服方法:将制附片与甘草加水250ml,大火熬开,再小火煎煮半小时,和余药同煎2次分服,每次饭后半小时服150ml.日三次。
二诊:2013年6月17日。
诉服完3剂早晨不再腹痛,大便推迟到早餐后,每日一次,已成型,无腹痛,腹部发凉减轻,食欲增加,按原方加山药30克,再进3剂巩固疗效。
肉豆蔻20克    吴茱萸15克    五味子20克    故子20克
制附子15克(先煎)   红参12克     炒白术20克   干姜15克
杜仲9克     炙甘草15克   焦山楂12克    大枣5枚 山药30克
三剂
煎服方法:同上。
三诊:2013年6月25日
患者大便每天上午一次,已成型,腰痛好转,食欲蛮好了,舌淡,苔白腻,脉沉,诸证已除给予理中丸2瓶,巩固疗效。
体会:五更泄,又名鸡鸣泄、晨泄,是指黎明之前,五更时分出现的泄泻。此病多由肾阳不足,命门火衰,阴寒内盛所致。主要临床表现为:黎明泄泻,肠鸣脐痛,泻后痛减,大便稀薄,形寒肢冷,四肢不温,腰膝酸冷,疲乏无力,小便清长,夜尿频多,舌质淡,苔白,脉沉细无力等,本人主要以四神丸温肾散寒,涩肠止泻,加附子理中汤温补中焦脾胃,故取得满意疗效。


病案4:荨麻疹
肖** 女 38岁,开发区幸福新村人,
初诊:2017年8月30日
患者于今年4月份生小孩后出院,躯干部出现粉红色风团,边界清楚,瘙痒难忍,抓痕色红有皮屑脱落,西医以抗过敏,输液,并口服息斯敏、特非那定片等,刚开始有效,后来只能维持,近来瘙痒加重,夜间难以入睡,在医院多方治疗效果不显,经人介绍来诊:以肚腹风团明显,约硬币大小,边界清楚,四肢也隐形少许,伴心烦易怒,口干欲饮,舌红苔黄腻,脉浮数。
中医诊断:风疹(荨麻疹
病因病机:血虚生风,素体郁热。
治疗原则:养血祛风,清热燥湿。
组方用药:消风散合四物汤加减。
当归30克   生地30克    防风20克    知母30克
苦参30克   蝉蜕10克    苍术20克    荆芥15克
赤芍20克   川芎30克    木通15克    徐长卿3 0克。
五剂
煎服方法:将上药加水1500ml浸泡30分钟,先大火煮沸再小火慢煮30分钟去渣,再加水2000ml再煎混合,饭后服用150ml.
二诊:2017年9月9日,
患者服药后风团变小,口干减轻,风团发作以睡前明显,最近感觉梦多,原方加枣仁、夜交藤继续服药,开方如下:
当归30克   生地30克    防风20克    知母30克
苦参30克   蝉蜕10克    苍术20克    荆芥15克
赤芍20克   川芎30克    木通15克   徐长卿30克
枣仁20克   夜交藤30克。
五剂,煎服方法同上。
三诊:2017年9月20日。
患者服用后肚腹周围风团发作很少了,风团也小些了,做梦好转,但下肢大腿部风团此起彼伏,瘙痒减轻了,可以入睡,原方去枣仁,夜交藤,加独活、牛膝继续服药。
当归30克   生地30克    防风20克    知母30克
苦参30克   蝉蜕10克    苍术20克    荆芥15克
赤芍20克   川芎30克    木通15克    徐长卿30
独活30克   牛膝20克。
五剂 煎服方法同上。        
四诊:2017年9月30日
患者躯干部---肚腹周围没有复发,下肢臀部及大腿有时起几个零星风团,但很快就消失了,口干没有了,以为病好了,三天前朋友聚会,吃了辛辣海鲜(喜爱吃),下肢臀部出现块状风团,瘙痒加重,伴大便不爽给予中药继续内服,外用芒硝、白矾外洗局部开方如下:
当归30克   生地30克    防风20克    大黄12克
苦参30克   蝉蜕10克    苍术20克    荆芥15克
赤芍20克   川芎30克    木通15克    徐长卿30
独活30克   刺蒺藜15克。
五剂 煎服方法同上。
五诊:2017年10月11日
患者近上方外洗和中药口服治疗,风团2天完全消失,最近全身皮肤没有出现风团,
也不瘙痒了,感觉头晕,遵着起来头晕加重,眼睛发花,奶水较前减少,我分析为邪去正虚之像。
治则:补气养血,培顾虚损。
方药:四物汤合玉屏风散加减
当归30克     川芎20克     白芍30克      熟地30克
生地30克     黄芪60克     白术30克      防风15克
患者经过5次近23剂的中药治疗,就没有过来了,在我思索到底治好没有时,患者于11月27日过来熬膏方,(已经常头晕,面色恍白)诉服药后风团自药停后再没有发作,我也深感欣慰。
体会:患者平素爱吃海鲜,属是湿热蕴结之体,加上怀孕后气血濡养胎儿,产后血脉空虚,更易血虚生风,故出现肌肤失养发为风团,出现此证,瘙痒难忍,治疗当以四物汤养血活血,消风散祛风清热止痒,故能显效,即使病症消除,也该想到四物汤养血固体,玉屏风散坚固皮肤屏障。


病案5:乳腺增生
患者吴* 女 39岁,沙市区燎原小区
初诊:2016年11月10日
患者以前是每次经前双侧**胀痛,按之有块,月经来潮后乳胀消失,近两个月来月经来潮后胀痛不会减轻,按之有块,伴月经量减少,经仪器扫描显示双侧乳腺增生,并有包快,大小7mm*4mm,经人介绍来我处中药治疗,此时月经赶紧3天,双侧**胀痛明显,左侧尤甚,按之明显,白带偏黄,口干易怒,色红苔滑,脉弦。
中医诊断:乳核
病因病机:肝郁脾虚 痰气互结。
治疗原则:疏肝理脾
处方用药:丹栀逍遥散合消瘰丸加减
丹皮20克 栀子15克 柴胡30克 当归20克
茯苓30克 白术20克 玄参30克 牡蛎50(先煎)
浙贝20克 昆布30克 海藻30 青皮20克
川楝子20 夏枯草30克
五剂        
煎服方法:将牡蛎加水250ml,先煎开,再用小火熬30分钟,倒入余药加水同煎,2次混合,每次服用150ml 饭后服用。
二诊:2016年11月23日
患者服药后矢气较多,乳胀明显减轻,按之硬块较前柔软,心情平和一些了,月经将至,今天隐隐腹痛,按原方加玄胡继续服用。        
丹皮20克 栀子15克 柴胡30克 当归20克
茯苓30克 白术20克 玄参30克 牡蛎50(先煎)
浙贝20克 昆布30克 海藻30克 青皮20克
川楝子20 夏枯草30克 玄胡20克
五剂        
煎服方法:同上
三诊:2016年12月4日
患者偶尔感觉**胀痛,包快按之不显,这次月经来潮5天,经量增多,颜色较前鲜红,白带还是有,按原方去丹皮、栀子,玄胡加蒲公英,薏仁米;白术易苍术。
柴胡30克 当归20克 茯苓30克 苍术15克
玄参30克 牡蛎50(先煎)  浙贝20克 昆布30克
海藻30克 青皮20克 川楝子20 夏枯草30克
蒲公英30克 薏仁米30克
三剂
煎服方法:同上
四诊:2016年12月        
患者**胀痛基本没有了,白带减少,有时和孩子生气,**偶尔跳痛,很快消失,给予中药蜜丸巩固疗效。
处方用药:逍遥散、柴胡疏肝散合消瘰丸。
柴胡90克 当归90克 白术60克 茯苓60克
香附60克 枳壳60克 昆布120克 海藻120克
浙贝母60克 玄参90克 炮甲30克 山慈菇90克
服药方法:每次一药杯----约9克,每天2次饭后一小时服用,经期停药。
患者于17年6月10日带妹妹过来看病,诉服完蜜丸,**平时不胀了,来月经前有点,硬块没有了,我也深感欣慰了。

集庸医之大成 “每付药浓煎一次服用2天。”请问楼主,此句何意?

荆州徐峰 应该是浓煎2次,将药液混合,分2天、6餐服完。

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