闭角型青光眼合并白内障行超声乳化白内障吸除折叠晶体植入联合虹膜周切房角分离治疗临床研究
导读随着白内障超声乳化技术的不断进步，对于闭角型青光眼合并白内障的治疗给予超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角开放治疗观察结果明显，且术后并发症少，手术风险低，能有效控制眼压，提高患者视力。
老年性白内障和各种闭角型青光眼随着年龄增长发病也逐渐增长，因此，随着我国人均寿命的增加（目前国内统计平均寿命约70岁），两者同时发病几率也逐渐提高。我们经常在在临床工作中遇到会合并出现这两种疾病的情况，且可能部分或者互为因果关系。当临床上同时遇到这两种疾病，治疗方法难点是分开治疗还是联合手术怎样恰当的联合，因此手术方式选择一直最近多年内眼科研究的热点。随着白内障手术设备技术不断的进步发展，闭角型青光眼合并白内障治疗方法也出现了多种变化，从最初九十年代刚开始的分期间隔手术，到目前各种各样的的联合治疗方式。早期分期间隔治疗时，一般先进行青光眼的虹膜周切或小梁切除治疗，间隔择期行白内障小切口或者超声乳化治疗。随着技术发展，逐渐选择联合手术，早期多行白内障小切口非超声乳化或者超声乳化联合小梁切除，术中选择性植入后房硬片人工晶体，但是术后患者反应较重的多，术后恢复往往较慢，并发症较多。近年来，随着超声乳化设备的超声能量和前方稳定性提高，根据房角情况选择单纯性的透明角膜切口白内障吸除折叠人工晶状体植入术中联合粘弹剂或者器械房角分离渐渐成为手术的热点，并有可能成为主流的手术方式，从结构学上来说，这种联合手术方法理论上可以完全解决晶状体引起的发作因素和部分房角关闭因素，但青光眼往往容易术后容易出现渗出导致瞳孔区粘连，如果炎症控制不理想散瞳不理想往往会继发眼压升高，因此虹膜周切很有必要。我科2018年3月-2019年3月期间对12例闭角型青光眼合并白内障患者采取超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合粘弹剂分离周边粘连，术中行主切口对侧波切头虹膜根部造孔，减少了透明角膜切口虹膜脱出器械根切的难度和并发症，取得很好的疗效和结果。
根据国内外多项研究资料，闭角型青光眼也有随着年龄增长发病率成正相关的增长趋势[1]，临床中老年性患者青光眼各期往往合并不同程度的晶体浑浊，尤其急性发作期往往加剧白内障的发展，因此有必要设计一种既降低手术操作难度，做到控制理想眼压同时提高患者有效视力、术后短期长期并发症都相对较少的联合手术方式。本课题拟以我院12例闭角型青光眼合并不同程度晶体浑浊患者行超声乳化治疗晶体浑浊同时进行人工晶状体植入联合房角分离+虹膜周切术为观察对象，采用前瞻性研究方法，探讨超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离+虹膜周切术后的效果及探讨可能改进因素并加以分析，同时为进一步改善手术方式总结经验。
研究目的和意义
急性和慢性闭角型青光眼的主要临床特点是：角膜横径较小，曲率较平，中央或者周边前房浅等，拥挤的房角组成，虹膜和睫状体位置和结构构型易堆积、晶状体较厚等，随着患者老年化的进程，晶状体内部组织结构导致形态的相关改变，尤其在特殊的膨胀期，较大体积进一步压缩了眼前段空间，虹膜和晶状体的接触阻力变大，难以回缩，因此后房房水很难沿瞳孔向前房排进，加上周边房角结构挤压，成为闭角型青光眼加重因素[2]。可见闭角型青光眼的形成过程中，晶状体的组织结构和形态改变起到一定的作用，故解决好晶状体的因素能有效降低闭角型青光眼的前房拥挤，从而使发作可能性大大降低。以往治疗闭角型青光眼的主要方法是各种外滤过手术（传统小梁，可调节缝线，羊膜植入，非穿透小梁等等），但无论哪种方式，改变房水循环正常途径并发症都较多。常见的有，房水滤过强，感染，玻璃体积血等，恶性青光眼。由此出现了闭角型青光眼合并晶体浑浊的多种去除晶状体因素的治疗方案：单纯的巩膜隧道到透明角膜小切口超声乳化吸除+人工晶状体植入术；小切口非超声乳化或超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术等。超声乳化白内障吸除人工晶状体植入同时行外滤过术去除了晶状体因素，解决了闭角型青光眼前段拥挤的问题，基本不会出现睫状环阻滞性青光眼，但仍不时出现滤过过强、脉络膜脱离等并发症[3]。为了更好地治疗闭角型青光眼合并晶体浑浊，避免产生严重的并发症，达到最小手术，最少损伤，最大效果，最大程度的提高患者有效视力和生活质量，减少创伤并能满意控制眼压的目的，国内外眼科医师对闭角型青光眼合并晶体浑浊联合手术方式的不同手术方式的进行尝试总结。目前较一致的意见是行超声乳化吸除人工晶状体植入后行各种房角开放术治疗闭角型青光眼合并白内障并发症少，损伤轻[4]。但由于部分闭角型青光眼合并晶体浑浊进行超声乳化吸除人工晶状体植入同时行房角开放术后出现虹膜后粘连，如果不做虹膜周切，仍存在瞳孔阻滞的潜在风险。因此进行本研究，旨在探讨超声乳化吸除人工晶状体植入同时行房角开放虹膜周切术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果，为闭角型青光眼合并晶体浑浊寻找更完美的有效的解决方案。
1.2 国内外发展现状
随着白内障设备的进步手术方式的改进，很多相关研究统计显示，对于部分闭角型青光眼患者给予单纯白内障手术手术后不仅视力提高而且眼压也得到一定程度的下降。格里夫在1988年的相关统计分析，采用EEEE+PCIOL治疗闭角型青光眼取得理想结果， 患者术后的平均眼压降幅在8.3mmHg。葛坚团队在2001年首次在国内采用超声乳化技术治疗白内障并发闭角类型青光眼，总共治疗了42人的47只眼，眼压均得到不同程度的控制。此后晶状体摘除术开始在原发性闭角型青光眼中得到了广泛应用。
郑明微等[3]比较了用小梁切除联合白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术和单纯小梁切除术的术后眼压及并发症，研究显示，联合组术后 3d 眼压低于对照组,差异有统计学价值(P<0. 05);联合组术后前房深度大于对照组,差异有统计学价值(P<0. 05)。联合组术后并发症发生率为 7% ,低于对照组的 23% ,差异有统计学价值,P<0. 05，术后三月随访，联合组的眼压控制明显好于对照组。研究表明，小梁切除联合超声乳化吸除+人工晶体植入和用小梁切除术都可控制眼压，传统的小梁切除术是青光眼的标准控制手术，但是对于部分二级以上核，房角广泛关闭的青光眼并发白内障超声乳化吸除+人工晶体植入联合外滤过手术选择率更高，此方式手术有利于眼压长期控制，并发症发生率更低，更加受患者及医师欢迎。
邓里等[6]对超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术联合房角开放术治疗闭角型青光眼和单纯的超声乳化白内障吸除人工晶体植入术的预后疗效也进行了相关总结，研究显示，两组患者在几项关键指标如眼压，恢复视力，炎症反应及，前房深度无明显差别，说明两种方法均能开放房角，去除瞳孔阻滞因素，控制眼压。但是两组患者在术后房角开放程度方面比较有显著差异，表明，超声乳化白内障吸除人工晶状体植入同时行房角开放术相比较常规白内障超声乳化手术在治疗原发性房角狭窄因素的青光眼方面在远期眼压控制方面更有优势。
2.1操作方法与技术路线
2.1.1 研究内容
(1)病例选择：选取我院2018年3月-2019年3月收治的闭角型青光眼合并白内障患者12例，所有患者均给予超声乳化吸除后人工晶状体植入+房角分离虹膜周切等治疗措施。
(2)研究方法：观察所有患者： 术后眼压，术后视力前房深度及前房角，中央前房深度，术后并发症。
2.1.2 操作方法与技术路线
(1)病例纳入标准的确定：本组12例患者，共12眼，其中男5例，女7例，年龄52-84岁，平均年龄71岁。其中原发性急性闭角型青光眼11例，原发性慢性闭角型青光眼1例。所有患者治疗前均无抗青光眼手术史。患者晶状体有不同程度浑浊，视力0.3以下。眼压尽可能用药物控制在正常范围，很难控制且较高的，可在术前半小时先行前房穿刺。
（2）治疗方法：术前准备：术前三天滴泰利必妥眼液，每天4次。术前一天冲洗泪道及结膜囊。术前30分钟予美多丽眼液散瞳 ①术前准备：术前三天滴泰利必妥眼液，每天4次。术前一天冲洗泪道及结膜囊。术前30分钟予美多丽眼液散瞳。 ②手术方法：术眼常规倍诺喜眼液表面麻醉（充血症状重者可予利多卡因球筋膜囊下浸润麻醉）、消毒铺巾、眼贴、开睑、聚维酮碘冲冼结膜囊；11点位3.0mm透明角膜切口、透明质酸钠（其胜）充盈前房、2或3点位角膜辅助穿刺口；前囊染色，撕囊镊或者解囊针环形或截囊或撕囊、水分离、水分层；chopper侧切口协助下拦截劈核、原位超声乳化核碎块，I/A吸除皮质、干净；推注器推人折叠人工晶状体于后囊袋、横位；I/A先吸净人工晶状体后粘弹物质、眼用毛果芸香碱缩瞳，透明质酸钠再次注入前房、特别是粘弹剂针头贴紧房角、全周注入粘弹物质作钝性分离，手指全周按摩角膜缘以达到再次分离房角目的，同时刺激虹膜，以便使瞳孔继续缩小；待瞳孔缩小后予前段玻切在1点位行虹膜周切孔；I/A吸净前房内粘弹物质、水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏封眼，手术结束。
(2)术后处理：术后第1天术眼开放，给予复方托品卡胺眼液滴眼及妥布霉素地塞米松眼液滴眼，随访1-3个月。
(3)疗效观察：观察患者术后1天，3天，一周，二周，一个月及三个月的iop及视力变化情况，同时定期预防观察患者的角膜定点到人工晶体的测算深度、前房角角度及开放情况及各种不良事件发生情况。
2．2术中注意事项
由于闭角型青光眼合并白内障具有前房浅等特殊的解剖机构，术中操作空间小，手术时要特别注意。(1)粘弹物质对房角进行分离时，动作要轻柔，避免出血。(2)超声乳化术尽量在囊袋中原位操作。(3)前房深度适中，便于前房操作。(4)对于急性青光眼患者，撕囊直径要在5.5mm以下，避免瞳孔夹持。(5)提高掌握超声乳化操作技巧，碎核时避免损伤角膜内皮。（6）波切头要孔对下持续波切避免牵拉。
2．3结果 a眼压：术后近期及随访3个月均在正常范围。b前房中央深度在裂隙灯下观察较术前明显加深，3个月后查房角较术前明显加宽。c视力:大于0.5者6例，0.3-0.5者6例。d并发症：包括术中、术后，术中虹膜根部出血一例，与做虹膜周切时太靠周边有关，但术中即予粘弹剂压迫止血，效果良好；角膜轻度水肿3例，纤维素样渗出4例，经药物治疗后角膜均透明，前房渗出吸收，但有2例虽经激素、扩瞳等积极处理，仍存在部分瞳孔后粘连，但虹膜周切孔通畅；未出现后囊破裂、眼内炎等严重并发症。
3 讨论与结论
随着白内障超声乳化技术的不断进步，对于闭角型青光眼合并白内障的治疗给予超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角开放治疗观察结果明显，且术后并发症少，手术风险低，能有效控制眼压，提高患者视力。虽然晶状体摘除，房角分离使闭角型青光眼前房空间扩大、关闭的房角得到开放，但由于闭角型青光眼并发白内障行超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角开放术后，仍有部分患眼，特别是手术前眼压药物控制不良的，虽经激素、扩瞳等积极处理，仍存在部分瞳孔后粘连，这类患眼仍存在瞳孔阻滞的潜在风险，因此提出联合虹膜造孔术。本12例病例进行虹膜周边造孔时采用前段玻切头完成，且晶状体摘除后，手术操作空间变大，从而减少了眼组织的损伤。虹膜周切孔在1点位，由于上睑遮盖，较隐蔽，区别于在其他手术中予玻切做下方的虹膜周切孔，从而有效避免了双瞳孔现象；虹膜周切时仍通过角膜切口，这样不破坏球结膜，对于术后眼压失控的患者，也不影响再次行小梁外滤过术。因此闭角型青光眼合并白内障给予超声乳化白内障吸除人工晶状体植入虹膜造孔联合房角分离术，不仅并发症少，手术风险低，能有效控制眼压，提高患者视力，还能进一步降低瞳孔阻滞的潜在风险，使闭角型青光眼合并白内障行微创青白联合的术式更趋完善。
【参考文献】
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[3]周明波,陈晶.白内障超声乳化联合房角分离治疗闭角型青光眼[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(49):78-79.
[4]李超,杜绍林,周伟,郑文凯,马惠惠,董秀清.不同房角分离术治疗原发性急性闭角型青光眼合并白内障的疗效[J].国际眼科杂志,2018,18(11):2023-2026.
[5]郑明微,肖斯贤,郑小薇,李耿佳.小梁切除联合超声乳化白内障吸除术治疗青光眼合并白内障[J].国际眼科杂志,2017,17(3):541-543.
[6]邓里,曾军.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术联合房角分离术治疗闭角型青光眼[J].国际眼科杂志,2017,17(2):335-337.
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