张锡纯关门弟子柳学洙讲述张师经验

本文讲述者柳学洙先生(1906.8-1988.3),字溥泉,号医海一沤。天津市武清县人,15岁从医,聪颖好学。1929年拜名医张锡纯为师,从师3年,对师著《医学衷中参西录》领悟极深,为该县第一位中医主任医师。1986年秋,沧州召开《张锡纯先生学术思想》座谈会,当时张锡纯先生门人只柳学洙一人在世,其时已81岁高龄且有病在身,不便写作,故由柳学洙老师讲述,陈宝贵老师整理。

一、用药经验篇

张师的“中西汇通学社”备有中西药物。对中药的产地、采药时间和炮制方法等非常讲究,中药饮片都亲自验收品尝,鉴定经验也非常丰富。一般切好的饮片都能辨别出真伪、产地和采集时间。

对于中药的使用,也有独到的见解。张师博览群书,在古人经验上又能悟出新义。例如对生地榆的认识,前人用于止血多炒炭用,取其黑能胜红。张师用地榆加入燮理汤中治赤痢则生用。他根据地榆性凉而涩,能凉血兼能止血。又见林屋山人用生地榆和香油敷之治烫火伤,皮肤溃烂甚效,从而受到启发。他认为赤痢之证即是肠中溃烂,故用生地榆,每用必效。师将此法传之于我,亦用之效如桴鼓。又如对茵陈的体会,《神农本草经》、张仲景及后世医家都用其治疗肝胆湿热,为治黄疸之圣药。除此之外先生据其生长特点及其采集时间,认为此药立春即勃然生长,正月中旬采之,其气微香,其味微苦微辛,秉少阳最初之气,是以凉而能散,其性颇近柴胡,实较柴胡之力柔和,凡欲提出少阳之邪,而其人身弱阴虚不任柴胡升散者,皆可以茵陈代之。故将本药用于镇肝息风汤中,用其泻肝热,疏肝郁,顺肝木之性以治疗肝风上扰之眩晕等证。

张师善用生药,且量大。如生山药、生石膏、生杭芍、生明乳香、生明没药、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、生水蛭、生鸡内金、生薏米、生芡实、生白术等。其中以生白芍、生山药、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、生乳没、生赭石用得最多。在《医学衷中参西录》中,仅医方篇所列的185方里,生白芍占57方,生山药占51方,生黄芪占32方,生赭石占23方,生乳没各占21方,生龙骨占18方,生牡蛎占17方。医案医话用者更多。

对生山药,用量最大,有时用4两代茶饮,称之为一味薯蓣饮,治疗劳瘵发热,喘咳,自汗,心中怔忡,或用于小便不利致大便滑泻及一切阴分亏损之证。有时用生山药一斤轧细面煮粥吃,称之薯蓣粥,治阴虚劳热等一切虚损之证。他说:山药色白如肺,味甘归脾,液浓益肾,能滋阴又能利湿,能滑润又能收涩,能滋润血脉,固摄气化,宁嗽定喘,强志育神,性甚平和,宜多服常服,在滋补药中诚为无上之品。因此,张师治疗内外妇科虚劳杂症,都少不了用大量生山药。

张师尝谓余曰,生石膏是一味好药,其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明胃腑之圣药。无论内伤、外感用之皆效,及其他脏腑有实热者,用之亦效。其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等,而其退热之力远过于诸药。石膏最忌用煅者,张师常用煅石膏点入豆浆内即有豆腐块凝聚之理来告诫我辈。石膏煅之则宣散之性变为收敛。如果治外感有实热者,竟将其痰火敛住,凝结不散,用至1两,足以伤人,使金丹变为鸠毒。他还说,生石膏质重,七八钱只不过一大撮,若用其治外感实热,轻者也许1两,重者可用至四五两、七八两。吾友孙雨亭(张师门人)内弟陈玉莲,某年患瘟病,热流下肢,疼痛剧烈,难于转侧。诸医率投治痹通用方,如蠲痹汤之类。一月余罔效而痛日增,呼号之声闻于近邻。雨亭求教于张师,曰可用生石膏,遂投以大量,每剂四两而痛缓。若单用生石膏面,效果更加显著。后来每天吃生石膏面半两,共用十三斤余,始愈。由于这样的病例较少,我和友人赵云青(张师门人)一起曾去病家看望。我们用生石膏之法,皆得益于寿甫师之教。

对水蛭之用法,张师有其独到之处。他说:水蛭味咸色黑,气腐性平。为其味咸,故善入血分,为其原为噬血之物,故善破血,为其气腐,其味与瘀血相感召,又与新血相感召,故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋,又善破冲任之血瘀。盖其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也。凡破血药多伤气分,唯水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损。且服后腹不觉痛,并不觉开破,而瘀血默消于无形水蛭、虻虫皆破血之品,然单用实验,则水蛭有效而虻虫无效。水蛭以生者轧末服为宜。近世方书,多谓水蛭必须炙透方可服用,不然则在人腹中能生殖若干水蛭害人,诚属无稽之谈。

张师以上所述,真乃多年经验之谈。赵云青聆师之教,曾治孟光壁室人,小腹癥瘕,月经不通已数月,畏针灸与汤剂,云青仿张师之法,治以水蛭轧面,每日6克加白糖冲服。服至90克,月经通,癥块消净。余亦仿师法,于某年治本乡朱克俭爱人,结核性腹膜炎用抗痨药已愈。唯体尚弱,脐右有一肿块,触之如馒头大小,不喜按,给予水蛭面,每日服3克,同时服人参养荣丸,每日1丸,以培正气。一个月后,块消痛除。

二、效方解读篇

张师熟读经典,细心探索经典之隐微,从中悟出很多道理,又吸取历代各家之经验,一生中创出不少临床上非常有效的方子。以下列举几例说明。

治战汗方

战汗,《伤寒论》有“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先战慄,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微者,下之而解。若欲下之,亦调胃承气汤”的论述。这里提出太阳病未解可用调胃承气汤。叶香岩在《外感温病篇》中说:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉。若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证。若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。”叶氏此段文中,提出温病战汗宜益胃,未出方药。还指出汗后宜静养不可扰其元神,亦无药物。

张师对温病战汗有如下论述:温病欲作战汗,多在病后六七日,突然烦躁焦急,胸闷气喘,脉数急。此为温热内盛,正邪相争,邪欲从汗解。治疗之法,可用梨片粘犀角面、生石膏面食之。犀角、石膏为寒凉之品,使邪从内清,邪去则正胜,正胜汗出而余邪可从汗解。梨片可养阴沃焦,补其阴液,犹如热釜之内浇水,立即有雾蒸腾,汗可自出。

1929年,孙雨亭在天津患温病,招余与赵云青同往诊视。病已10余日,高热一直不退。一日清晨,将作战汗,突然烦躁焦急,胸闷气喘,脉数急。我等无措,急请张师来,诊过曰:将战汗,命急购犀角面、生石膏面来,以梨片蘸食,食后约10分钟,头上蒸蒸汗出,继而颈项、胸亦见汗。汗过胸,略见安适。周身汗彻,则脉转数急为沉缓,神情躁急亦安顿。高热去,身感疲乏,稍饮些稀饭,即安然睡眠矣。一次战汗,病即告愈。这种治疗战汗的方法,《医学衷中参西录》中尚无记载。

治中风方

对中风的认识,历代说法不一。秦汉至隋,一直认为是内虚为风邪所中,气血逆乱亦是一个病机。如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中所说:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹?脉微而数,中风使然。”“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泄,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,口呙 僻不遂,邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”上段文字,说明当时认为中风属外风。至唐宋400年间《千金方》、《外台秘要》以至宋代方书如《局方》、《太平圣惠方》、《圣济总录》等,对中风的认识无大进展,只《局方》有“暗风”的提法,使用至宝丹、牛黄丸等治疗。金元四大家有了新的提法,河间以火为主,认为火能生风。将息失意,心火暴盛,肾水虚衰是其根本。张子和亦主张“莫治风,莫治躁,治得火时风燥了”。东垣认为中风非风邪,本气病也。凡人四旬,气衰之际,七情房劳,或肥人形盛气虚,易患本病。丹溪认为湿土生痰,痰生热,热生风,当从痰治。总之以上四家从内因之论。明代王安道提出真中与类中之分,即有风邪所致者为真中,火、气、痰引起的为类中。虞抟进一步发挥了真中与类中之说。张介宾明确提出非风的观点,认为是“内伤积损颓败而然”。清代叶桂认为中风是体内的阳气变动,阴精衰耗,阴虚阳亢,肝阳化风,非外来之风,治以滋水平肝。

张师总结了前人的经验,又从《内经》的《脉解篇》“肝气当治而未得,故善怒,善怒者,名曰煎厥”,《调经论》“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死。气反则生,气不反则死”,《生气通天论》“阳气者,大怒则形绝,血宛于上,使人薄厥”三段文章中悟出一个道理,即“风名内中,言风自内生,非风自外来也”,提出了自己的中风非外风的观点,创制了镇肝息风汤。用以治疗内中风证。其脉弦长有力,或上盛下虚,头目时常眩晕,或脑中时常作痛发热,目胀耳鸣,或心中烦热,或时常噫气,或肢体渐觉不力,或口眼渐形歪斜,或面色如醉,甚或眩晕,至于颠仆,昏不知人,移时苏醒,或醒后不能复原,精神短少,或肢体痿废,或成偏枯。方用怀牛膝一两,生赭石一两,生龙骨五钱,生牡蛎五钱,川楝子二钱,生龟板五钱,生杭芍五钱,玄参五钱,天冬五钱,生麦芽二钱,茵陈二钱,甘草钱半。心中热甚者加生石膏一两,痰多者加胆南星二钱。尺脉重按虚者,加熟地黄八钱,净萸肉五钱。大便不实者,去龟板、代赭石加赤石脂一两。

张师认为,肝为木脏,木火炽盛,亦自有风。此因肝木失和,风自肝起。又加肺气不降,肾气不摄,冲气胃气又复上逆。于是,脏腑之气化皆上升太过,而血之上注于脑者,亦因之太过,致充塞血管而累及神经。方中用牛膝引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝息风,赭石以降胃降冲,玄参、天冬以清肺气。肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。至其两脉之尺弱者,当系肾脏真阴虚损,不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔,挟气血以上冲脑部,故又加熟地,山萸肉以补肾敛肾。肝为将军之官,其性刚果,若单用药强制,或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者,与肝木同气相求,泻肝热兼疏肝郁。川楝子能使肝气下达,又能折其反动之力。心中热甚者,当有外感伏气化热,故加石膏。有痰者,恐痰阻气化之升降,故加胆南星。此方为张师治疗中风所用滋潜镇降之代表方,从立论到治法,为我们开辟了一条新路。

治习惯性流产方

在妇科方面,张师创制了固冲汤,清带汤,寿胎丸等非常有效的方子,尤其是寿胎丸,治疗习惯性流产疗效更为显著。前人安胎,说法各一,如张飞畴曰:“古人用条芩安胎,惟形瘦血热,营行过疾,胎常上逼者相宜。若形盛气衰,胎常下坠者,非人参举之不安;形实气盛,胎常不运者,非香、砂耗之不安;血虚火旺,腹常急痛者,非归、芍养之不安……”此从证论治。王孟英认为:“条芩但用于血热之人,若血虚有火者,余以竹茹、桑叶、丝瓜络为君,而辅以他药,极有效。盖三物皆养血清热而息内风也……且皆色青入肝,肝虚而胎系不牢者,胜于四物、阿胶多矣。”此从肝论治。秦天一注重肝、脾、胃三脏。他说:“胎前大约以凉血顺气为主,而肝、脾、胃三经尤为所重。”张景岳认为滑胎多系气血不足所致,他在《景岳全书·数堕胎》中说:“凡妊娠之数见堕胎者,必以气脉亏损而然……凡胎孕不固,无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固,血虚则灌溉不周,所以多致小产。故善保胎者,必当专顾血虚,宜以胎元饮为主而加减用之,其次则芍药芎归汤,再次则泰山磐石散,或《千金》保孕丸,皆有夺造化之功,所当酌用者也。”

张师主张滑胎主要应从肾论治,并认为治流产不能只看母体之强弱,还要注意胎儿是否发育正常,治疗时,既要治母,也要顾子。他说:“胎在母腹,若果善吸其母之气化,自无下坠之虞……流产为妇人恒有之病,而方书所载保胎之方,未有用之必效者。诚以保胎所用之药,当注重于胎,以变化胎之性情气质,使之善吸其母之气化以自养,自无流产之虞。若但补助妊妇,使其气血壮旺固摄,以为母强自能荫子,此又非熟筹完全也。是以愚临证考验以来,见有屡次流产者,其人恒身体强壮,分毫无病;而身体软弱者,恐生育多则身体愈弱,欲其流产,而偏不流产。于以知:或流产,或不流产,不尽关于妊妇身体之强弱,实兼视所受之胎善吸取其母之气化否也。由斯而论,愚于千百味药中,得一最善治流产之药,乃菟丝子是也。寿胎丸重用菟丝子为主药,而以续断、寄生、阿胶诸药辅之,凡受妊之妇,于两月之后徐服一料,必无流产之弊。此乃于最易流产者屡次用之皆效。”

处方:菟丝子(四两,炒炖),桑寄生(二两),川续断(二两),真阿胶(二两)。上药将前三味轧细,水化阿胶和为丸一分重(干足一分)。每服二十丸,开水送下,日再服。气虚者加人参二两,大气陷者加生黄芪三两,食少者加炒白术二两,凉者加炒补骨脂二两,热者加生地二两。

“菟丝大能补肾,肾旺自能荫胎也。寄生能养血、强筋骨,大能使胎气强壮,故《神农本草经》载其能安胎。续断亦补肾之药。阿胶系驴皮所熬,最善伏藏血脉,滋阴补肾,故《神农本草经》亦载其能安胎也。至若气虚者,加人参以补气;大气陷者,加黄芪以升补大气;饮食减少者,加白术以健补脾胃;凉者,加补骨脂以助肾中之阳;热者,加生地黄以滋肾中之阴。临时斟酌适宜,用之无不效者”。

张师将此方传之于我,经临床验证数十例患者,有效者达百分之百。(柳学洙 讲述 陈宝贵 整理)

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