《伤寒说意》卷三·太阳经坏病结胸痞证

提纲 (卷三)

卫气为阳,风伤卫者,病发于阳也。卫伤则遏逼营血,而生里热。血化于脏,脏阴衰者,多传阳明之腑。营血为阴,寒伤营者,病发于阴也。营伤则束闭卫气,而生表寒。气化于腑,腑阳弱者,多传太阴之脏。

病发于阳者,俟其热邪传里,已入胃腑,非不可下。方其在经,法应汗解,而反下之,表阳内陷,则成结胸。病发于阴者,内寒郁动,易入脾脏,始终忌下。方其在经,亦应汗解,而反下之,里阴上逆,则成痞证。

太阳之病,不解于太阳之经,而内传脏腑,生死攸关,是皆太阳之坏病也。然入腑则用承气,入脏则用四逆,犹有救坏之法。至于未入胃腑,下早而为结胸,未入脾脏,误下而成痞证,则坏而又坏矣。仲景变承气而为陷胸,变四逆而为泻心,所以救坏中之坏也。

  1. 太阳坏病结胸证

  2. 结胸大陷胸汤证

  3. 结胸者,将来之阳明腑证,下早而成者。胃腑燥热,汗亡里阴,则入阳明,胸膈湿热,下陷表阳,则成结胸。阳明戊土,化气于燥金,是以胃热则生燥,太阴辛金,化气于湿土,是以肺热则生湿。腑热将作,胸热先生,故未入阳明,而遽下之,则成结胸。

  4. 如太阳病,脉浮而兼动数,风中于表则脉浮,热盛于经则脉数,表闭里郁则脉动,动而不得外泄则痛生。然数从浮见,尚非内实,浮则表证不解,其人头痛,发热,汗出,恶寒者,表未解也。表未解者不可下,下则表阳内陷。医不解表,而反下之,动数之脉,变而为迟,以其腑热未起,下则阳负而阴胜也。胃主降浊,土败胃逆,甲木上冲,胆胃之气,两相格拒,于是胸中作痛。甲木下行,而化相火,在下为主,在上为客,心肺之气,为甲木逆上之客气所冲,不得下达,相火郁发,外无泄路,于是息短胸盈,烦躁懊憹,膈热内郁而经阳外束,既不外泄,势必内陷。经腑之气,闭塞坚凝,心中硬满,是为结胸。气滞则生饮,宜大陷胸汤,泻热而排饮也。

  5. 若不成结胸,而下伤中气,其在阳分,则湿热郁蒸而头上汗出,其在阴分,则湿寒凝涩而小便不利,土败湿作,身必发黄也。

  6. 【52】大陷胸汤 四十二

  7. 大黄去皮,六两 芒硝一升 甘遂一钱匕

  8. 上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。

  9. 结胸诸变

  10. 伤寒六七日,经尽当解,而一有结胸,则至期不解。其膈热郁蒸,已成实邪,心下满痛,按之坚硬如石,关脉浮紧,是浊阴格其清阳,结塞不开,宜大陷胸汤也。若连发其汗,又复下之,津亡燥动,舌干发渴,日晡之时,小发潮热,不大便五六日,从心下以至少腹硬满疼痛,手不敢近,是邪热已深,湿将化燥,结胸而下连胃腑也。腑证合用承气,但潮热非甚,亦宜用大陷胸汤也。

  11. 若项亦强直,状如柔痉,是湿热熏蒸,津涸筋燥,结胸而上连颈项也。亦宜陷胸,汤恐速下,变而为丸,大黄、芒硝,清其热,葶苈、杏仁,泻其湿也。

  12. 结胸之证,下阴上阳,寸浮关沉,而其可以下愈,以其下焦之阳,未至绝根,故推陷上焦之阳,使之下接阳根。若其脉浮大,绝无沉意,是阳根已绝,万不可下,下之则死矣。若迁延日久,结胸之证,无一不俱,一见烦躁,则上热已极,阳根尽泄,虽不下而亦死矣。

  13. 若轻者,名为小结胸,亦在心下,但按之则痛,与大结胸之不按亦痛异,脉候浮数滑,与大结胸之寸浮关沉异。此亦湿热郁蒸之病,宜小陷胸汤,黄连清其热,半夏降其逆,栝蒌涤其痰也。

  14. 【51】大陷胸丸 四十三

  15. 大黄半斤 葶苈子熬,半升 芒硝半升 杏仁去皮尖,熬黑,半升

  16. 上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法(禁如药法 禁忌如常。)

  17. 【53】小陷胸汤 四十四

  18. 黄连一两 半夏洗,半升 栝蒌实大者一枚

  19. 上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

  20. 脏结

  21. 结胸与脏结不同,结胸者,阳明之病,其证不按亦痛,按则痛剧难忍,寸脉浮,关脉沉,是上热而下寒也,脏结者,太阴之病,状如结胸,其实乃太阴胸下结硬之痞证而无上热者也,饮食如故,时时下利,其脉寸浮关沉,亦如结胸,但关则小细沉紧。腑阳颓败,脏阴牢结,究与结胸脉殊。若舌上白胎滑者,其病难治,盖舌为心窍,白为肺色,心火既衰,肺津瘀浊,胶塞心宫,故舌起白胎。胃土燥热,则胎黄涩,肺金湿寒,则胎白滑也。

  22. 若胁下素有痞块,连在脐旁,痛引少腹,而入阴筋,缘土湿木郁,筋脉短急,故牵引作痛。肝主筋,脉自少腹而络阴器,其经络如此也。此其土败木贼,中气磐郁,四维不转,是名脏结。结而不解,必死无疑也。脏结之证,阴胜则寒,阳复则热,寒为死机,热为生兆。阴阳相抟,多见烦躁。复之过者,邪热内燔,亦有下证。若绝无阳证,不往来寒热,人反静而不躁,舌上胎滑者,是为纯阴,不可攻也。

  23. 误下诸变

  24. 太阳经病未解,而遽下之,其脉促而不结胸者,经中阳气,内为阴格,外为邪束,不能通达,是以脉促。而既不结胸,则表阳未陷,经气郁发,必当作汗,此为欲解也。若寸脉浮者,阳为阴格,不得下通,必结胸也。脉紧者,表阳被郁,邪火上炎,必咽痛也。脉弦者,下伤脾胃,木气不舒,肝胆之脉,布于胁肋,必两胁拘急也。脉细数者,浊阴上逆,微阳浮升,必头痛不止也。脉沉紧者,表邪外束,胃气上逆,必欲呕也。脉沉滑者,肝木不升,郁动于下,必协合外热而为泄利也。脉浮滑者,乙木郁陷,疏泄失藏,必下血也。

  25. 盖木司营血,其性上升,木气不达,郁勃动荡,乃见滑象。滑而沉者,病在于脏,故主下利,滑而浮者,病在于经,故主下血。肝脉在左关,若郁于土中,则诊见于关,郁于水内,则诊见于尺矣。

  26. 误下脾陷

  27. 太阳病二三日,方传阳明、少阳之经,乃但欲起,不能卧,烦躁如此,其心下必结。以邪逼阳明,经气不降,少阳无下行之路,二气痞塞,故胃口结滞,阳明、少阳之脉,必见弦大。若脉微弱者,此阴盛阳虚,本有寒邪在下也。寒则宜温,乃反下之,当脾陷而为泄利。若利止,必胃逆而为结胸。若泄利未止,四日见其外热,以为内热,复误下之,则阳根上泄,外热不退,而内寒下利,永无止期,此作协热利也。

  28. 太阳坏病痞证

  29. 痞证表里

  30. 痞证者,将来之太阴脏证,误下而成者。胃主降浊,脾主升清,人之心下虚空者,清阳升而浊阴降也。下伤中气,升降失职,浊阴上逆,则心下痞塞,清阳下陷,则大便泄利,故痞证必兼下利,以其中气之败也。太阴病,腹满自利,下之则胸下结硬。腹满者,痞之根,然尚未成痞,下之而胸下结硬,乃成痞矣。

  31. 如太阳伤寒,多入三阴。表证未解,应当解表,而医数下之,败其脾阳,遂协合外热,而为泄利。缘表证不解,则外热不退,下后内愈寒而外愈热,是谓协热利。清气下陷而泄利不止,则浊气上逆而心下痞硬,内寒外热,表里不解。宜桂枝人参汤,桂枝解其表,姜、甘、参、术,解其里也。

  32. 若伤寒大下之后,复发其汗,阳败阴乘,心下痞硬,理宜攻痞。如外见恶寒者,亦是表未解也,不可攻痞,攻痞则陷其表阳。当先解其表,表解后,乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤也。

  33. 前用桂枝人参,双解表里,此用桂枝解表,大黄黄连攻里者,以上则外热,此则外寒。阴阳之理,外热者必内寒,外寒者必内热。表证未解,阴邪束闭,阳郁不达,则外见恶寒,外寒则内必发热,此以外寒包其内热,故用桂枝以解外寒,大黄黄连以攻内热。痞证阴盛格阳,郁生上热,以大黄黄连推其上热,使之下达,则肺热肃清。设其下寒续生,则宜改温药矣。

  34. 【66】桂枝人参汤 四十五

  35. 桂枝别切,四两 甘草炙,四两 白术三两 人参三两 干姜三两

  36. 上五味,以水九升,先煮四味,取五升;内桂,更煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服。

  37. 【60】大黄黄连泻心汤 四十六

  38. 大黄二两 黄连一两

  39. 上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。

  40. (臣亿等①看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味;又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。)

  41. ①臣亿等 宋·林亿、高保衡等。

  42. 清上温下

  43. 伤寒脉候浮紧,应以汗解,乃反下之,表阳内陷,紧反入里,浮紧变为沉紧,里阴逆上,于是作痞。痞证阴阳拒格,下寒上热,合用诸泻心清上温下之法。

  44. 其主大黄黄连泻心者,以浊阴逆凑,痞闷不开,阳气遏郁,必生上热,阴气凝冱,必生下寒。下寒已作,逼其上热,二气抟结,证则心下石硬,脉则关上沉紧,一定之理。若按之心下濡而不硬,诊之关上浮而不沉者,是胃阳之不降,浊气之堙郁,上热已生而下寒未作也。此缘下伤中气,胆胃逆升,土木壅遏,结滞不散,相火燔腾,故生上热。大黄黄连泻胆胃之郁热,则气降而痞消,名曰泻心,是泻少阳胆木之相火也。若下寒已作,则此法难用矣。

  45. 下寒既动,心下块硬,关上脉沉,固无用矣,而上热逼蒸,下无去路,则开发皮毛,泄而为汗。使其心下硬满,而复恶寒汗出者,则是下寒已动。宜附子泻心汤,大黄、芩、连,泻其上热,而加附子,以温下寒也。此与桂枝人参、大黄黄连,自是一证。其始中焦阴凝,未生上热,故用桂枝解其表邪,人参理其中气。迟则上热已生,故变桂枝人参之法,桂枝解其表寒,而易大黄黄连泻其里热。继则下寒已动,故变大黄黄连之法,大黄、芩、连,清其上热,而加附子,温其下寒。下寒生则上热逼郁而愈甚,故增黄芩,以清胆火也。

  46. 【61】附子泻心汤 四十七

  47. 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子炮,去皮破,别煮取汁,一枚

  48. 上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

  49. 泻心诸变

  50. 伤寒中风,医不解表,而反下之,败其中气,腹中雷鸣下利,日数十行,完谷不化,心下痞满,干呕心烦,不得安静。医见心下之痞,以为热结在中,下之未尽,乃复下之,中气更败,其痞愈甚。不知此非结热,但以中脘虚亏,不能制伏阴邪,客气上逆,故成硬满。宜甘草泻心汤,甘、枣、姜、夏,温补胃气而降浊阴,芩、连,清其胆火也。

  51. 若伤寒汗出解后,胃中气不调和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,此甲木克土,土虚不能制水,水郁胆部而积于胁下,水合木邪,以贼中气,脾土陷泄而胃土逆塞也。宜生姜泻心汤,姜、甘、参、夏,温补中气,以转枢机,芩、连,清其胆火也。

  52. 【63】甘草泻心汤 四十八

  53. 甘草炙,四两 黄芩三两 干姜三两 半夏洗,半升 大枣擘,十二枚 黄连一两

  54. 上六味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升。温服─升,日三服。

  55. (臣亿等谨按上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也,其方必各有人参,今甘草泻心中无者,脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒 食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。)

  56. 【62】生姜泻心汤 四十九

  57. 生姜切,四两 甘草炙,三两 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏洗,半升 黄连一两 大枣擘,十二枚

  58. 上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

  59. 附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤,甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。

  60. 泻心变法

  61. 伤寒服泻下汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤己,下利如故。医谓内热,复以他药下之,其利不止。又谓内寒,以理中与之,其利益甚。不知理中者,分理中焦,此其利在下焦滑脱,非理中所能。宜赤石脂禹余粮汤,固其滑脱,利乃可止。若使复利不止者,此土湿木陷,后窍疏泄而失藏也,当利其小便,开其水道,则谷道闭矣。

  62. 下利上痞,总因湿旺。凡误下心痞,与泻心汤不解,口燥心烦,小便不利者,悉缘土湿木郁,不能疏泄水道。宜五苓散,燥土而泻湿也。(方在“太阳”)。

  63. 【64】赤石脂禹余粮汤 五十

  64. 赤石脂碎,一斤 太一禹余粮碎,一斤

  65. 上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

  66. 泻水排饮

  67. 痞证阴阳格拒,寒热逼蒸,则生水气,所谓阴阳交,则生湿也。太阳中风,而有下利呕逆之证,是水旺土湿,胃逆而为呕,脾陷而为利也。是宜攻其水,然必表解者,方可攻之。

  68. 若其湿邪郁阻,浊气升塞,头痛干呕短气,心胁痞硬作疼,而外则汗出而不恶寒者,是表解里未和也。宜十枣汤,大枣培土,芫、遂、大戟,泻其里水也。

  69. 凡伤寒,发汗吐下解后,心下痞硬,噫气不除者,缘土败湿滋,胃气上逆,肺郁痰化,清道壅塞。宜旋覆花代赭石汤,参、甘、大枣,补其中气,半夏、姜、赭,降其冲逆,旋覆,行其痰饮也。

  70. 他若病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,心中痞硬,气冲咽喉,不得喘息,此为湿盛胃逆,浊阴填塞,肺郁而化寒痰,停瘀胸膈,故气冲而不下也。法当吐之,以瓜蒂散,涌其寒痰。但吐法颇升膈上清阳,诸亡血之家,肺气素逆,勿用此法。

  71. 【59】十枣汤 五十一

  72. 芫花 甘遂 大戟

  73. 上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱匕,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱匕;得快下利后,糜粥自养。

  74. 【65】旋复代赭汤 五十二

  75. 旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草炙,三两 半夏洗,半升 大枣擘,十二枚

  76. 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

  77. 【67】瓜蒂散 五十三

  78. 瓜蒂熬黄,一分 赤小豆一分

  79. 上二味,各别捣筛,为散已,合治之。取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

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