四逆汤加味治疗直中验案
第 1641 期
作者 / 李莉 陈学忠 四川省第二中医医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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陈学忠主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，从医40余年，善用经方治疗疑难病，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方应用灵活，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。临床中直中三阴病证虽少见，但笔者在基层医院有幸遇到一例，经老师指导后，治疗效果显著。现将运用四逆汤加味治疗直中三阴验案一则总结如下。
1资料
徐某，女，59岁，因“畏寒，腹痛半月”就诊。患者既往因“胆结石”行“经腹腔镜胆囊切除术”，后二次开腹行“胆管吻合术”。术后肝功异常，长期服用保肝药至今。此次入院前半月，患者突感少腹冷痛，伴全身畏寒，无发热，求治于门诊，经输注抗生素及激素治疗，输液期间症状减轻，停止输液后症状复发。近半月以来，腹痛，寒战反复发作，伴胃脘不适，不思饮食，全身乏力，时时欲寐。反复使用抗感染等治疗后效果不显，遂寻求中医帮助。细问病史，诉自手术后反复感冒，畏风畏寒。此次寒战时全身发冷，尤以头顶、四肢尤甚，寒战后无发热，无汗出；口不渴，不欲饮水，胃脘胀满，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆；少腹疼痛，多为冷痛，食欲差，纳少，自觉疲乏，时时欲寐，小便不利，大便正常。
按：该病患曾有明确手术史，耗伤气血，术后长期服用清热解毒之类药物，加之此次入院前反复使用抗生素、激素治疗，均伤真阳。发病时时值春夏交替之际，气温不低，本不该如此畏寒，但患者腹痛、畏寒反复发作，充分说明体内阳气衰惫。体内阳气衰惫，失其温煦固护之功，故反复感冒，畏风畏寒。阳虚在内，复又感寒，寒邪直中太阴，可见胃脘胀满，口不渴；少阴受寒则见脉微细、但欲寐；“足厥阴肝经……进入阴毛中……至小腹（急脉；会冲门、府舍、曲骨、中极、关元）……上行出于额部，与督脉交会于头顶”。故足厥阴肝经受寒可见少腹冷痛，头顶发冷。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）而面色㿠白，手足不温等一派阳虚的表现，结合舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦，考虑为直中三阴。《医学心悟·直中三阴诸证》曰：夫传经之邪，在表为寒，入里即为热证，不比直中之邪则但寒而无热也”。“直中者，初起不由阳经传入，而迳中三阴者也。中太阴则病浅，中少阴则病深，中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。
中太阴，宜用理中汤；中少阴，宜用四逆汤；中厥阴，宜用白通加猪胆汁汤。”“《伤寒论》277条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，但温之，宜服四逆辈。”323条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”由此可见，但凡是病情发展到阳气虚衰阶段，都有使用四逆汤的可能，故选用四逆汤加吴茱萸治疗。该方以附片扶先天少阴之阳，干姜扶后天太阴之阳，炙甘草伏火补土，予以足厥阴肝经引经药吴茱萸以扶厥阴之阳。四药合用，共奏温阳散寒之功效。将陈老注重扶阳的基本精神充分体现，故治疗效果较好。
2讨论
四逆汤，首见于《伤寒杂病论》，《伤寒论》中有四逆汤的条文比较多（91、92、225、227、323、324、352、353、371、376、388）。用于肾阳虚衰，阴寒内盛所致的少阴寒化证。主治：少阴阳虚阴盛之四肢厥逆。故方名四逆。主症：四肢厥逆，身蜷恶寒自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。阳虚寒饮內生，停于膈上主症：饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，脉微细但欲寐。
现代药理研究表明：四逆汤具有免疫调节、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、保护脑缺血后损伤、抗休克、降低血压及保护肠黏膜等方面的作用。现代医学研究表明，四逆汤具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用，更主要的是具有扩张冠状动脉，增加心肌血流量的作用。另有报道认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l基因的表达及蛋白的合成，以降低缺血心肌内皮素浓度，从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用，使心肌收缩力增强，心输出量提高，心脏泵血功能得到改善。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）程宇慧等以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型，用四逆汤栓剂给药后，测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间，发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间，阻止休克的发展，有一定的抗失血性休克作用。卢宪伟等以四逆汤加味治疗老年性高血压，能显著降低老年高血压患者血压水平，减轻临床症状。王晓英的实践研究表明：四逆汤对甲减脾肾阳虚模型大鼠具有治疗作用，通过下丘脑-垂体-靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)轴，来调整由于甲状腺功能低下而引起的物质能量代谢紊乱。
四逆汤力能回阳救逆，温里散寒，温补心肾，药味少而宏，可加减治疗内、外、妇、儿、骨伤、耳鼻喉、皮肤科多种疾病。在临证时，只要抓住“阳虚阴盛”这一本质，不囿于少阴病，不论是太阴病或是太阳病亦可根据实际情况加减运用。且方以药成，药味加减的变化直接影响所治病证的主次轻重，正所谓“泥其法而不泥其方”，临证注意加减可收到不凡的效果。
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