麻杏石甘汤——医案一条

范中林；麻杏石甘汤2《六经辨证医案选》

常某，女，22岁，患者五岁时出麻疹，曾合并肺炎。其后常吐浓痰，并转为咳血。1970年，经北京几家医院会诊，诊断为“支气管扩张”。先后在北京，上海，山西等地治疗，咳血基本控制，但经常头痛，时发高烧。医院多次建议手术治疗，患者家属未接受。病情逐渐加重，终于不能坚持学习，从某军医学校休学。1978年5月2日来诊，按太阳证温病论治，两月余基本治愈。

1 初诊；头昏头疼，身热而不恶寒，手心灼热，汗出，心烦，渴喜凉饮。咳嗽，频吐大量浓黄稠痰，便秘，睡眠不安。面红亮，双颧有明显黑斑，唇绛红，舌质鲜红，苔黄厚腻而紧密，脉洪数，此系温病伏邪，为外感所触发，并上犯肺经所致，法宜宣肺泄热，降逆止咳，以麻杏石甘汤加味；

麻黄10克，杏仁24克，石膏60克，甘草18克，葶苈子10克，川贝15克

备注；本篇医案比较长，我给每段都编上号，上面的每一段序号是医案，对应下面的论。

注意；此是伤寒，表病不解，是为伏邪。绝不是温病，也不是什么上犯肺经。此就是太阳伤寒外感病，皮毛不解，则病久不愈。太阳不解，经气不降，则头痛头昏，皮毛窍闭，卫气不泄，则肺气郁热，咳吐稠痰。舌质红者，君火不降也，苔腻者，肺气不降，津液不能雾化而凝瘀，填塞心窍也。舌黄者土色，胃气不降也。脉洪数者，洪为卫气内郁（即浮之义），热燥之盛，肺胃之逆也，经热不泄，则见脉数（心火不降，也见上数），皆因皮毛不解，则肺气不敛之故也。本条皮毛不解之脉洪，也为脉浮之变文；太阳三十一，微弱即不弦紧，洪大即浮义，勿泥。肺病与脉证，舌象，皆为外感相符。此就是太阳外感伤寒病，表病久不解之故。

2 辨证；《伤寒论》云；太阳病，发热而渴，不恶者，为温病。仲景在此提出不恶寒而渴，与恶寒而不渴，作为辨别温病与伤寒之标志。本例患者，虽身热头痛与伤寒相似，但不恶寒而渴，故当属温病。因伤寒传变化热，必传经而后渴；温邪不待传变，虽病在表而热邪伤津，故渴。同时伤寒为寒邪，故身发热而恶寒，温病为阳邪，故发热而不恶寒。此例温病，邪热壅肺，病根已深，肺失宣降，故咳甚，吐浓痰，蕴热日久，必伤血络而致咳血。参之舌象，舌质鲜红，舌苔黄厚而紧密，也与上述印证相符；而两颧属肺，湿热湿积于肺，日久不得宣化，内聚成痰，外现于面，故形成两颧黑斑也。据此，立法处方，服药十剂，咳嗽与浓痰减，手心灼热，头痛心烦，睡眠不宁等均有好转，面红亮也稍退。

论；后面“辨证”为温病部分的这一句话，范老就理解错了，没有分清太阳伤寒与温病。本条就是伤寒，由于内热病久，卫气不出，不见外恶寒，而见内热燥。此不是温病，温病者，是冬日伤寒而病中风，风泄窍开，又闭于冬时之寒，所以冬时病外感而发于春温之时，所以全是表热，而不见恶寒。本条伤寒不见恶寒者，一是病程长，二是卫气内郁，不见外寒，但见内热，也是一理。外不见恶寒，但见太阳头痛头昏，也是皮毛不解。皮毛不解，卫气不泄，经热内郁而外蒸，热盛寒退，所以不见恶寒。黄师在太阳总纲中论；太阳二，伤寒非无内热，究竟内热少而外寒多，太阳十九，太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，此为伤寒。也就是说，若已发热者，虽见恶寒，却变成内热多而外寒少，经阳不解而外蒸，则恶寒渐少，甚至不见恶寒。此病多年，不见恶寒，但见内热，完全可以理解为什么没有恶寒，因没能恶寒口渴而辩为温病，最终却是伤寒麻黄汤的方子治愈的。这就是对温病认识不对。同样单辨温病，也很难辨，温病就是春天发热而渴的病，显然不是桂枝汤证，因没有口渴。同样温病忌发汗，那也就不是麻黄汤，麻杏石甘汤，大青龙汤（详观《四圣悬枢》卷一，此是玄霜丹证）。温病者，是冬日外感中风而发于春时，因为也是太阳病，因发于春时，也见有太阳症，头项痛，腰脊强等证。正因都是太阳病，又有时令之别，又非常相似，所以温病与伤寒，比较难分，很多中医都搞混了，直到今天，中医界也没有分出来，他们的通识理论也分不出来，他们连“伤寒有五”都没有分出来。

此舌苔黄厚而紧密，是表闭肺气不泄，气不化津，津不雾化而凝瘀也，有的人看到此舌苔厚，又会认为外感夹湿，或者暑热夹湿（或正是在此苔厚，而有白虎加苍术汤，白虎证是热燥，苍术是泄湿，他们怎么就能加到一块，这是多么的大辩证冲突），或是湿热之类的病。范老虽然论温病（所以论错），但用的方子依然是伤寒麻黄汤方，解表为主，所以此病能愈。若是不用麻黄汤类方，此病难了。双颧黑斑，就是外感面赤的意思，热伤其血，由外感红赤，变为黑斑热瘀而发青黑之象（血热）（此双颧黑斑，是外感不解，热瘀之象，此区别于内伤杂病的面黑斑）咳血者，血离经也，咳血止，必见瘀象，又加卫闭之热，必见热瘀之象。在桂枝麻黄各半汤中，已经论过面赤之象，只要是有外感，多有面赤，病有面赤者，多为外感。可以翻看一下。气不化津而凝瘀，热炼为痰，故见黄稠。

看完范老的伤寒与温病的辨别，我都知道，不仅没有分清伤寒与温病的区别，还没有分出伤寒与中风的区别。此是邪热壅肺，但不是病根已深，而是皮毛不解，则气逆不降，所以咳逆，咳则气冲，而血离经外泄也，所以咳血。此大量黄稠之痰，假设不解表，而用黄连，双花，连翘清热解毒化痰，则热永不能除，痰也永不能去，毒也永不能解。表解之后，这些药才能起作用。解表者，善治皮毛也。表解之后，用点养肺滋燥的方子就可以了，根本都不用清热解毒。在重新确认一下，这是太阳伤寒病，不是温病。虽然治愈了，但也不是温病。这是太阳伤寒病。皮毛长期不解，所以病久如故。本案治法，首要解表，解表即是宣肺泄热，解表即是降逆止咳，此病只要一解表，病必大减，表解之后，哪怕是用西医，也能治愈。表不解者，无论中医西医，都不能治愈。本条肺病，脉见洪数，典型的披着马甲的外感。

3 二诊；痰、咳、烦、热等虽有好转，但舌质仍鲜红，苔黄少津，便秘，时有发热，此郁热虽衰而津液未复。宜守原法，兼顾生津润燥以养阴，以麻杏石甘汤合竹叶石膏汤加减主之。方；

麻黄10克，杏仁18克，石膏60克，竹叶10克，麦冬12克，甘草3克，桑皮15克，川贝15克，黄芩10克，知母12克，荷叶12克

服三剂后，发热，便秘，头昏，咳吐浓痰等显著好转。原方加减，又服十剂，

论；选用麻黄，其表一解，卫气外泄，诸症好转也。但舌质鲜红者，肺燥失敛，火气上逆也。二诊合竹叶石膏汤很好，病后劳复之方。知母清肺热，黄苓泻相火。生津润燥养阴者，当加人参粳米，配合麦冬效果会更好。本案有便秘，肺胃肠燥盛也，加生地也行，滋阴以清血热。

4 三诊；舌质红，苔白润，偶尔尚吐稠痰。此述诸症悉减，两颧黑斑基本消退，病已显著好转，为

祛多年余邪，宜养阴清肺，以善其后。自拟养阴清肺汤主之。方；

桑皮12克，杏仁12克，川贝10克，橘红10克，麦冬12克，白芍12克，银花10克，连翘10克，甘草3克

1979年2月25日，追访患者，其家长告之，患者已于198年秋复学，情况一直很好。

论；舌质红，稠痰，此病已经很轻了。虽是舌红，火逆不降，此病还是在肺，还是治肺为主。

附两条提纲；

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

本条医案之舌红，此是火逆，但无上气，咽喉不利，所以不是麦门冬汤证。偶吐稠痰，虽然可以用皂荚丸，但没有上气，坐不得眠，所以也不是皂荚丸证。

一代医宗，黄元御

感恩黄师，拯救中医