【经方学堂】熊继柏教授中医诊脉难把握，细微之处显神功
2015-03-12
中医诊脉，自古一贯重视。《内经》说：“能合脉色，可以万全。”又说：“切脉动静而视精明，察五色……以此参伍，决死生之分。”自《内经》之后，《难经》《金匮要略》《伤寒论》都大量记载了凭脉辨证、凭脉施治的条文，可谓不胜枚举。
我在临床上一贯重视诊脉，尤其在诊察危急病症和疑难病症时。举个实例：一位严重恶寒、漏汗达八年之久的女患者，54岁。八年以前患恶寒的病症，始则天气寒冷时特别恶寒畏冷，渐而暑热炎天亦感恶寒，虽天气炎热仍需要着以棉装。曾去多家医院诊治，结论均为植物神经功能紊乱、更年期综合征。就诊时正是七月间，当时诊室内外空调电扇齐开，大家都穿着短袖衣。这个患者排到就诊，她还没有进来，她丈夫先进来了，要求把电扇关掉，说病人特别怕冷。于是我让学生把电扇关掉，把旁边的空调关掉。病人一进来让我们大吃一惊，因为她是穿着军大衣进来的。我的研究生好奇，就去检查她的衣服，军大衣里面是羽绒棉衣，羽绒衣里面是羊毛衣，羊毛衣里面又是棉毛衫，下面穿着厚毛线裤、毛袜，穿着厚布鞋，头上带顶帽子。她丈夫还背着一个大袋子，我问他背的是什么，他说背的是毛巾。原来病人前胸和后背汗流不止，几分钟就要给病人换毛巾擦贴胸背部。这个病人说就是觉得怕冷，冷都在骨头里面，她说自己“骨头全是冷的，皮肤都是张开的”，这是病人的原话。我一诊脉，沉取还有力，一息五至，脉象稍数，舌上白腻苔满布。
我就很奇怪，八年的寒冷病证，她自己觉得骨头都是冷的，汗漏不止，怎么居然是这样的脉象呢？
不要小看中医的四诊，诊急性热病绝对要看舌，诊杂病一定要注意看脉，这是不可忽视的，尤其是那些特殊的病，看脉要特别仔细。当然，看脉不是一天两天的功夫，也不是一年两年的功夫，要慢慢地看，慢慢地摸索。为什么我总是讲临床不是一年两年的功夫呢？要功夫老到，需要看大量的病人，而且要认真注意体会，手指敏感度也就自然产生了。我一开始当医生，当摸到病人的脉以后，就只知道脉在跳，不知道是什么脉。于是我就背脉诀，背完了还是不知道是什么脉，这不就是理论与实践不能挂钩吗？现在我不用背脉诀了，但一摸基本上就知道是什么脉了。就好比打牌，打麻将，一开始怎么摸也摸不到，但老手一摸它就摸出来是什么牌了。这是个实践的功夫，诊脉正是实践的功夫。只有实践才能出真知，这个话是对的。
这个病人病到这个程度，为什么还有沉而有力并且兼数的脉呢？我就马上又问她是否口渴，是否想喝水。病人回答口干，而且要喝水。于是我又问她喝冷的还是喝热的。你看看，我的问诊也是有针对性的。中医问诊讲究十问，但是如果来个病人就问个十问，一问寒热二问汗，三问头身四问便……每个病人都如此循环一般，那肯定是不行的，所以要有针对性地问。这个针对性就看你心里有没有数，没数你就会一顿乱问，如果有数你每问一句话都是有目的的，都是解决问题的，要排除有一些假的东西，要肯定一些真的信息。这些真的怎么肯定呢？一定要在问诊中，在舌诊和脉诊中得以证实。
因为摸到这个脉，我就要证实它到底是个什么原因，她居然答复我一句十分惊奇的话。我问她要喝冷的还是喝热的，病人答“只想喝冰水啊！”她只想喝冰水，为什么？这就是问题癥结所在啊！
前面我引用过张景岳的一句话，叫“独处藏奸”，这句话很重要。我们看病的时候，病人往往罗列了很多表现复杂的症状，而且有些病人表述更不清楚，这个时候就要抓住最重要的症状。
这个病人她居然要喝冰水，这肯定不是一个阳虚寒证。按照常规来分析，八年的恶寒，热天如此大冷，而且漏汗不止，应该是个大寒证，典型的阳虚，偏偏脉象沉而数，还要喝冰水，这怎么解释？这就是她的癥结所在，正是张景岳讲的“独处藏奸”。就凭这一点，我就要肯定她不是一个阳虚寒证。
但我还要证实，从哪里证实呢？看舌苔，满口的白腻苔，整个舌头的表面已经看不到了，白腻苔满布全舌，罩满整个舌体。大家可以想想这是个什么病。这是一个湿邪壅遏之病，湿邪弥漫三焦的气分，郁遏了阳气。因为她郁久了，病了八年，吃的大量燥热药可想而知。医生都会用桂枝、附子和麻黄，谁都会这么用，到后面出汗了不能用麻黄了，谁都会用桂枝附子汤，说不定还有大刀阔斧干的，胆子大的开30g的可能也有。你想想看，这样必使燥热愈盛，而湿邪没得到解决，她人体的正气不就愈加耗伤吗？她不就向热转化吗？所以她就有了热象，但是这个热象非常隐蔽，只有想喝冰水这么一条，其他哪儿都查不出热象，另外还有脉象稍微数一点。所以，这个病人的诊断是湿邪蒙蔽阳气所出现的恶寒、漏汗。
那么治疗当然不能用桂枝加附子汤了，更不能用通脉四逆汤，也不能用附子汤、真武汤。要用什么方？这要从针对湿邪蒙蔽三焦气分而且湿从热化这个角度去考虑了。她没有苔黄、口苦、小便黄这些症状，因此绝对不能用苦寒药。因为病人自汗、汗漏不止，苦从燥化，可以伤阴津，所以这个病人绝对不能用苦药，绝对不能用燥药，更不能用辛温的药，否则她的汗漏不止只会加重，不会减轻。
经过仔细考虑之后，我用了一个三石汤，是吴鞠通的三石汤，有滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花、竹茹，还有金汁。这里去了三味药，银花、竹茹与此病无关，所以不要，金汁我们一般不用，实际上取用了三石汤八味药里的五味主要药。我们要知道三石汤是针对湿热弥漫三焦，吴鞠通的原话是“暑温蔓延三焦”，其实是湿热弥漫三焦。不仅吴鞠通的三石汤主药是三石，“三宝”中的紫雪丹主药也是三石，大家可以去看一看。所以三石汤是针对湿热蒙蔽而设的。这个方我特别熟，因为过去我在临床上曾经用治乙脑，特别有效。所以这个时候选用了三石汤。
但三石汤不能止漏汗，只能清湿热。现在的汗已经成了漏汗了，它不是热汗，如果是热汗的话，三石汤可以治。可它是漏汗，是表虚到一定程度了，所以我还用了另外一个方来止汗，就是玉屏风散。
这个病人的用药始终就是三石汤合玉屏风散，我给她定了一个标准，什么时候舌苔下来了，病就开始好了。果然，到了秋天，我们开始加衣服了，而她开始脱衣服了。我们加了毛线衣，她把军大衣给脱掉了，这就开始好转了。到了冬天跟我们穿衣差不多了，当然她还多穿一点，过了很长一段时间才恢复。这个病人整整治了八个月，治好就是三个月之内，恢复期花了半年时间。这个病人特别的奇怪之处就在于她不是一般的阳虚、气虚，她是一个湿邪蒙蔽、湿邪郁遏造成的湿从热化，是这样的一个恶寒、漏汗证。