跟诊高建忠，记录水疝（鞘膜积液）一则

原创 马晶鑫 中医书友会 2017-04-09

第1298期

I导读：看来用五苓散加味治疗水疝是有据可循啊，小编感到get到高老师的方法了。（编辑/王超）

笔者有幸跟随山西中医学院附属医院经方研究室主任高建忠老师抄方学习，一日随诊时来一突发“水疝”的患者，经老师三次治疗痊愈。老师精湛的医术和对中医崇高的热情，使我在无形之中深受影响。诊治全过程高老师遣方用药井然有序，有先有后。现整理此病例与同道学习。

荆某，男，56岁。体胖。2016年9月4日初诊。

今日下午，无明显诱因患者突然感觉右下腹坠胀不适。专科辅助检查：有少量睾丸鞘膜积液。专科建议手术治疗，患者不欲行手术治疗，经他人介绍，故来高老师门诊求治。现症见右下腹坠胀不适，右附睾头肿胀，略有灼痛感。纳尚可，睡眠尚可，便调。嗜食肥甘厚味。舌质暗，舌体大，舌苔薄白腻，脉象细缓。

处方：生白术15g，炒鸡内金15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻24g，桂枝6g，丹参15g，焦山楂15g，生苡仁15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

9月11日二诊，患者自觉明显缓解，已不影响生活。舌质淡暗，舌体大，舌苔薄白腻，脉象细弦缓。

处方：红参6g，炙黄芪15g，生白术15g，当归9g，陈皮9g，升麻3g，柴胡3g，枳壳9g，乌药9g，焦山楂15g，赤芍15g，丹参15g，生苡仁15g，炙甘草3g，泽泻15g。7剂，水煎服。

9月18日三诊，渐好转。舌苔白，脉象细缓。

处方：红参6g，炙黄芪15g，生白术15g，当归9g，陈皮9g，升麻3g，柴胡3g，枳壳9g，乌药9g，炒鸡内金15g，赤芍15g，丹参15g，生苡仁15g，炙甘草3g，泽泻15g。7剂，水煎服。

药后患者痊愈。

按：本案当属“水疝”范畴。水疝是睾丸或精索鞘膜积液引起阴囊或精索部囊形肿物的一种疾病，又名“鞘膜积液”。其特点是阴囊无痛无热、皮色正常、内有囊性感的卵圆形肿物，肿物呈梨形，透光实验阳性。《儒门事亲》就曾描述：“水疝其状肾囊肿痛，阴汗时出，或囊肿而状如水晶。”

患者发病无明显诱因，体胖，嗜食肥甘厚味，胃纳脾运不及，水液运化失常，脾虚基础上有三焦水湿，结合其病位在下焦及舌苔薄白腻，考虑其为津液输布失司，局部气机升降失衡，水湿内聚，下注阴器所致。以五苓散加减健脾祛湿，化气行水，其中小剂量的桂枝温通经脉，助阳化气，促进津液输布。白术与炒鸡内金、焦山楂同用取枳术之意健脾祛湿；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，《伤寒论》中泽泻“一两六株”，泽泻相对量较茯苓、猪苓大，且“其功尤长于行水”，（《衍义》），着眼于五苓散的寒热比例，唯有泽泻为甘寒之品，故其量大；丹参活血祛瘀止痛，病在下焦易伴有湿邪，故加生苡仁助其利水行湿消肿，兼“主筋急，拘挛不可屈伸”。（《神农本草经》）

在陈修园的《医学三字经》疝气第十九云：“疝任病，归厥阴。寒筋水，气血寻。狐出入，㿗顽麻。专治气，景岳箴。五苓散，加减斟。茴香料，著医林。痛不已，须洗淋。”五苓散本是张仲景治疗太阳证身热、口渴、小便少的方剂，陈修园将此方借用治疝，通调三焦水湿，输布津液。

《医学从众录》疝气篇：“加味五苓散。白术炒三五钱，利腰脐间之死血，导湿实脾为君；茯苓二三钱，导心与小腹之气下行，从膀胱而泄；猪苓、泽泻各二钱，利水行湿；木通一钱，入络止痛又引热下行；橘核三钱，行滞气为导引之品；肉桂五分或一钱，温肝肾，血中气药，止痛如神，又入膀胱化气利水；苦楝子去核，一钱五分，苦降以纳诸药于患所；木香一钱，调气止痛。”患者疝痛并不明显，以局部湿浊内聚为主，故不用止疝痛的木通、橘核、苦楝子、木香，桂枝易肉桂增强其助阳化气之功。

首方用五苓散见效后接用补中益气汤加减收工，然见效后为何不原方继进呢？在《临证实录与抄方感悟》中写到：“老师常言用药之妙在于辨证，方是随证而出的。何时该用何药，该取何方；面对一个病人该从何入手，首方如何，之后该如何接方都是讲究策略的。”

一诊急于治标，流通机体三焦水湿。患者体胖，舌体大，提示脾虚的基础上兼有气虚，二诊时着眼于患者的根本即“气虚”。

药后患者感觉明显减轻。局部症状缓解，患者乃偏胖之人，脾土少运，极易生湿生痰。着眼于患者整体气机的升降出入失调，《脾胃论》云：“此阳气虚弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时》中升降浮沉补泻用药法耳。”故以补中益气汤升清，枳术丸加焦山楂运脾开胃，枳壳苦降行气除胀力强，故易枳实，消积导滞以降胃气。局部加赤芍、丹参以活血祛瘀止痛。乌药行气止痛。泽泻、生苡仁清热利湿下气。患者脾升胃降、气机升降出入得以恢复，人即安和。