MDT大咖秀 | 佘丹阳：咳嗽、咳痰、间断发热、双肺弥漫病变
胸科之窗
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简要病史
患者，女，25岁，农民
主诉：咳嗽、咳痰1年，加重2月
现病史
患者于2014年10月无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，咳白色黏痰，量较少，不易咳出，无发热、盗汗、乏力，未重视，症状无缓解，于2014-12-15就诊于外院。肺CT示：双肺多发斑点及斑点渗出，考虑继发性肺结核可能。给予五联抗结核治疗：吡嗪酰胺0.5g 3/日、利福平0.45g 1/日、异烟肼0.3g 1/日、盐酸乙胺丁醇0.75g 1/日、左氧氟沙星0.5 1/日。
开始抗结核治疗后约1周出现发热，体温最高38.5℃，伴有咳黄色黏痰、乏力、纳差、胸闷、活动后气促。2015-1-17复查肺CT示双肺继发性肺结核较2014-12-15日明显进展。将左氧氟沙星调整为0.5 VD 1/日，继续原五联方案抗结核治疗，一周后体温正常。住院期间复查肝功能:ALT177U/L，暂停抗结核治疗10天，护肝好转后继续予抗结核出院后继续原五联方案抗结核治疗持续3个月。患者自觉咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状好转。2015-4-29复查肺CT：双肺继发性肺结核较2015-1-17日吸收。2015-5-1起改为四联抗结核治疗（停用左氧氟沙星）。
2015年7月患者自觉咳嗽、咳黄色黏痰、气促、胸闷症状较前较重，伴有间断发热，体温最高达39.2℃，无畏寒、寒战，未至医院就诊。2015-8-25在外院行肺CT示：病灶较前明显增多。2015-8-26住院治疗，肺穿活检病理：肺上皮样细胞肉芽肿性病变，未见明确坏死，倾向结核。
外院拟诊：双肺病变性质待查 结核？真菌？
治疗：继续四联方案抗结核治疗，同时加用左氧氟沙星、阿奇霉素，症状无明显改善。
为进一步诊治于2015-10-15就诊于我院。
入院情况：神志清、精神尚可，偶有咳嗽、咳黄色黏痰，量不多，易咳出，无发热，无咯血，无乏力盗汗。
体格检查：体温：37.2℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。体型消瘦，双肺呼吸音减弱，左下肺尤甚，左下肺可闻及捻发音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。
卜学勇（深圳龙岗区妇幼保健院）：
病史特点：影像学表现与逍遥的临床症状不匹配，风湿免疫指标阴性。病理提示上皮样肉芽肿，抗痨治疗效果不佳。影像学：中上肺分布优势的实变、含气支气管征、空洞、小叶中小性结节、树芽征、花瓣征、薄壁反晕征（实变环有结节感），目测肺门淋巴结无肿大，无胸水。影像学上首选结核和结节病。
患者抗痨近1年治疗效果不佳，故目前暂倾向于结节病。但结节病空洞少见，且患者血ACE阴性，这两点不支持；耐药结核也不除外，其他疾病目前没有证据。
路希维（大连市结核病医院）：
青年女性，慢性咳嗽、咳痰，治疗期间病变反复。肺CT示病变弥漫分布、中上优势，树芽征、反晕征、实变、空洞。结合各项检查诊断考虑感染性病变：结核和NTM，从治疗过程和病程看首先考虑NTM。没有发现抗结核治疗与病情好转之间有明确联系。是否合并真菌感染尚需进一步明确，血嗜酸细胞升高原因多方面，真菌致敏也是其中之一。
患者病程逍遥，CT示病变对称性分布、中上为主，多发反晕征、空洞，结节病也需要考虑。但间质损伤不明显，中轴间质没有优势，淋巴结无肿大，这些均不支持结节病。
辛建保（武汉协和医院）：
单克隆轻链增高是多发性骨髓瘤的特征性改变，多克隆（Kap、Lam链）同时增高，往往是机体的一种增生反应，大多是炎症引起的。过敏性疾病、某些寄生虫感染、某些真菌感染、金葡菌感染、肿瘤、骨髓瘤均可导致血IgE增高。患者血嗜酸性粒细胞轻度增高，但根据病史、影像及其它实验室检查，过敏性疾病、某些寄生虫感染、金葡菌感染、肿瘤、骨髓瘤均可排除，似乎提示某些真菌感染可能。从病理看IgG4-RD、 血管炎均可排除。
杨澄清（武汉肺科医院）：
反晕症的肉芽肿性病变，如果从常见的疾病谱就是结节病、结核、真菌，但结节病很少出现空洞。血管炎解释不了那些烟花征。
叶健（杭州市第一医院）：
有小结节的反晕征一般都是特殊病原菌感染，血淋巴细胞低、嗜酸偏高、 IgE高是真菌感染的非特异性表现，该病人有无潜在的免疫缺陷，是否是特殊真菌感染。
孙越（北京世纪坛医院）：
患者有咳嗽黄痰，影像考虑气道来源性感染性疾病。病理示肉芽肿性病变，但抗TB和NTM治疗无好转，临床症状逍遥，和影像没有相关性，影像时轻时重，不会是马尔尼菲吧？马尔尼菲PAS染色均为阴性。
方建庆（杭州余杭区中医院）：
如果真是马尔尼菲，肺部影像能解释。马尔尼菲肺部可以表现为树芽征、空洞；患者淋巴细胞亚群如何？什么样的真菌感染在免疫功能正常宿主中不引起发热或明显中毒表现？隐球、马尔尼菲可以这样，但隐球菌荚膜抗原阴性，这样的弥漫性病变，如果是隐球，荚膜抗原容易阳性，所以排除隐球菌感染。
佘丹阳（解放军总医院）：
患者是海南人，职业农民。外院穿刺的组织标本很小，与病理科医生反复沟通过，在提供的组织切片里确实没有发现坏死、血管炎和肺泡腔内或气道内肉芽组织。淋巴细胞亚群和HIV阴性。海南马尔尼菲确实很少，广西多，个人感觉全球一半以上病例都是广西报道的。从目前分析看真菌是要考虑，这样IgE和EOS升高也能解释。病人的病情虽有进展，但总体不快、没有免疫缺陷、感染中毒症状也很轻，所以最初我们没有把真菌诊断放在重要的位置，后来在BALF中培养出了丝状真菌，因此再次肺穿刺活检希望明确诊断后进行目标性治疗。
路希维（大连市结核病医院）：
嗜酸性粒细胞升高有时与真菌感染有关，而NTM难以解释这个问题。患者症状逍遥，肺部病变分布广泛、但进展缓慢，均提示真菌感染的可能，肺部穿刺最终确诊。
叶健（杭州市第一医院）：
其实不少所谓免疫功能正常的肺马尔尼菲青霉病患者存在抗γ干扰素自身抗体导致免疫缺陷，进行全外显子测序发现存在免疫问题，如STAT3突变会引起IFN－γ产生减少。而难治性NTM也与免疫缺陷有关。
佘丹阳（解放军总医院）：
这个病人最终诊断为肺马尔尼非青霉菌病，没有免疫缺陷、临床症状非常轻微是诊断的难点。大家不要从这个病例中学习马尔尼非感染的典型表现，这是少见感染的少见表现。这个病人临床表现不典型的重要原因恰恰在于没有免疫缺陷，给大家讨论主要是想复习一下反晕征和肉芽肿肺病的诊断思路。这个病人很早就进行了肺穿刺活检，但由于取材的限制，即使发现了肉芽肿的病理表现仍然未能明确诊断，提示我们在进行活检时选择活检部位和活检技术的重要性。肺组织活检取材小给诊断带来很大局限，如果病理能够提供更多的信息，比如坏死、化脓性炎症，诊断就会少走很多弯路。另外我一直在思考她肺部表现除了马尔尼非感染直接导致的以外，有没有同时继发HP或者叫EAA的可能？IgE升高不是诊断HP的条件，但明显升高可能提示真菌致敏过程的存在。