经验积累(2020.12.31):一类特殊的肺磨玻璃结节

金华的某A,在上级医院检查发现肺部磨玻璃结节,说建议他尽快手术。他找到在我们医院工作的朋友,同事让我看看,需不需要开。我们先来看其CT片:

2毫米一层的靶扫描上仅2个层面可见,为纯磨玻璃结节,有血管穿行,病灶瘤肺边界清楚,需要考虑不典型增生或原位腺癌的可能,当然这么小的病灶,是可以安全随访的。但上级医院建议他开刀的,我让他随访?感觉……

局部放大薄层及重建图像上看:上图示纯磨玻璃,瘤肺边界清

上图示病灶内有偏实性的成份

上图示有血管穿过病灶区域,且与血管重叠处密度明显甚高,感觉似混合磨玻璃结节

绿色箭头示血管,其走行正常,没有受病灶的影响,与病灶重叠处密度高于其他地方

此角度看,血管贴着病灶边缘走过,此处血管壁增厚,密度高一些。病灶瘤肺边界清晰

上图角度看,病灶纯磨玻璃,其上下均有血管走过,但绿色箭头示血管走行自然,没有明显进入病灶

上图层面见血管与病灶也是紧邻的关系

上图角度见血管与病灶似乎关系密切,相邻处密度高

上图示病灶,其内有高密度

上图示病灶轮廓清晰,血管与其关系紧密,血管壁处密度高

其实这样的病灶,我个人以为需要考虑原位腺癌或不典型增生,但因病灶还小,可以安全随访,最好宜等其有进展再来考虑干预与否。但人的思想,总还是在一定程度上会被外界影响,干扰我们的决策。我也想,反正应该是不典型增生或原位癌之类,现在上级医院建议开,我若让其随访,病人如果思想上有压力,还是极可能选择到其他医院手术掉。那么现在有同事介绍,让其在我这里开了刀,也是可行的,反正只是楔形切除,风险小,恢复快,又可解除压力,兼达诊断与治疗的双重目的。当然,我与其沟通时,是告诉他,考虑是没有风险的极早期肺癌或癌前病变,可以开,也可以4-6个月随访后再定,由其自己决定开还是等。

某A经过考虑,选择手术。术中快速切片示:慢性炎伴少量纤维增生。最后的石蜡切片示:

只是局灶的肺泡上皮非典型增生,说明病灶基本上还是慢性炎伴少量纤维增生的。这一类磨玻璃结节容易在影像上认为是原位腺癌,到底有什么特征性的影像表现,我回顾了从2014年到2020年我们科里最后病理报告是“慢性炎伴纤维增生”的肺磨玻璃结节,收集一下它们的CT影像,来看一看,有何共同点:

第1例:表现为混合磨玻璃结节,病灶边界偏散在,与邻近叶间胸膜关系密切,并有所牵拉,容易认为是微浸润性腺癌

第2例:表现为混合磨玻璃结节,边缘显模糊,但整体的轮廓是清楚的,与血管关系较为密切,似有细毛刺

第3例:磨玻璃结节,部分区域密度较高,瘤肺边界清楚,有血管穿行,且病灶内血管壁增厚,密度高,与今天分析的这例表现类似

第4例:表现为磨玻璃结节,与血管关系密切,紧贴,部分密度偏高,轮廓总体清楚,但细看边界显模糊

第5例:表现为磨玻璃结节,与血管关系密切,病灶所在区域的血管壁增厚,密度高于病灶外的地方,血管走行没有明显变化,与今天这例类似

第6例:右上叶纯磨玻璃结节,轮廓清楚,也与血管关系非常邻近,靠血管侧的地方密度较高

第7例:混合磨玻璃结节,与血管关系密切,部分区域密度较高,整体轮廓较清楚,具体的边略显模糊,此例还有卫星灶

第8例:表现为混合磨玻璃,部分区域密度偏高,病灶轮廓整体清楚,但具体边界处仍显稍模糊,靠胸膜侧很像是血管影(因只保留这一幅图,没有能够从其他角度来判断)

第9例:表现为混合磨玻璃结节,与血管关系密切,部分区域密度较高,轮廓整体清楚,但具体边界上也是显模糊

总共找到这么9例,医生其实容易把它们判断为恶性(包括不典型增生与原位腺癌),而且因为是混合磨玻璃为多,更容易建议其手术治疗,如果在肺外周楔切还无所谓,若位置比较靠中间,行了肺段切除或肺叶切除则比较可惜!我们总结下,此类肺磨玻璃结节有以下特点:

  • 病灶为混合磨玻璃结节,极少是纯磨玻璃结节,虽然部分偏实性的是血管壁增粗的关系,但与病灶重叠;

  • 基本上都与血管关系非常密切,与血管紧贴处密切高于其他区域,基本上伴有血管壁的密切明显增高,而且血管走行多是自然的,也就是说血管走行没有受到病灶牵拉影响;

  • 病灶的轮廓往往是清楚的,但具体与正常肺组织接触的地方却是经常略显模糊的。今天这例之所以最后报局部肺泡上皮不典型增生,可能是它与前述9例不同之处也是瘤肺边界更清晰。

按上面的总结分析,个人提出对此类肺磨玻璃结节的处理建议:初次发现,4个月左右随访,如果没有进展,以后半年随访,持续3年,均无进展,以后半年到一年随访。因为即使真是癌,这样的随访间隔也不会耽误病情。混合磨玻璃结节也不一定就是早期肺癌!

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