经验积累（2020.12.31）：一类特殊的肺磨玻璃结节

金华的某A，在上级医院检查发现肺部磨玻璃结节，说建议他尽快手术。他找到在我们医院工作的朋友，同事让我看看，需不需要开。我们先来看其CT片：

2毫米一层的靶扫描上仅2个层面可见，为纯磨玻璃结节，有血管穿行，病灶瘤肺边界清楚，需要考虑不典型增生或原位腺癌的可能，当然这么小的病灶，是可以安全随访的。但上级医院建议他开刀的，我让他随访？感觉……

局部放大薄层及重建图像上看：上图示纯磨玻璃，瘤肺边界清

上图示病灶内有偏实性的成份

上图示有血管穿过病灶区域，且与血管重叠处密度明显甚高，感觉似混合磨玻璃结节

绿色箭头示血管，其走行正常，没有受病灶的影响，与病灶重叠处密度高于其他地方

此角度看，血管贴着病灶边缘走过，此处血管壁增厚，密度高一些。病灶瘤肺边界清晰

上图角度看，病灶纯磨玻璃，其上下均有血管走过，但绿色箭头示血管走行自然，没有明显进入病灶

上图层面见血管与病灶也是紧邻的关系

上图角度见血管与病灶似乎关系密切，相邻处密度高

上图示病灶，其内有高密度

上图示病灶轮廓清晰，血管与其关系紧密，血管壁处密度高

其实这样的病灶，我个人以为需要考虑原位腺癌或不典型增生，但因病灶还小，可以安全随访，最好宜等其有进展再来考虑干预与否。但人的思想，总还是在一定程度上会被外界影响，干扰我们的决策。我也想，反正应该是不典型增生或原位癌之类，现在上级医院建议开，我若让其随访，病人如果思想上有压力，还是极可能选择到其他医院手术掉。那么现在有同事介绍，让其在我这里开了刀，也是可行的，反正只是楔形切除，风险小，恢复快，又可解除压力，兼达诊断与治疗的双重目的。当然，我与其沟通时，是告诉他，考虑是没有风险的极早期肺癌或癌前病变，可以开，也可以4-6个月随访后再定，由其自己决定开还是等。

某A经过考虑，选择手术。术中快速切片示：慢性炎伴少量纤维增生。最后的石蜡切片示：

只是局灶的肺泡上皮非典型增生，说明病灶基本上还是慢性炎伴少量纤维增生的。这一类磨玻璃结节容易在影像上认为是原位腺癌，到底有什么特征性的影像表现，我回顾了从2014年到2020年我们科里最后病理报告是“慢性炎伴纤维增生”的肺磨玻璃结节，收集一下它们的CT影像，来看一看，有何共同点：

第1例：表现为混合磨玻璃结节，病灶边界偏散在，与邻近叶间胸膜关系密切，并有所牵拉，容易认为是微浸润性腺癌

第2例：表现为混合磨玻璃结节，边缘显模糊，但整体的轮廓是清楚的，与血管关系较为密切，似有细毛刺

第3例：磨玻璃结节，部分区域密度较高，瘤肺边界清楚，有血管穿行，且病灶内血管壁增厚，密度高，与今天分析的这例表现类似

第4例：表现为磨玻璃结节，与血管关系密切，紧贴，部分密度偏高，轮廓总体清楚，但细看边界显模糊

第5例：表现为磨玻璃结节，与血管关系密切，病灶所在区域的血管壁增厚，密度高于病灶外的地方，血管走行没有明显变化，与今天这例类似

第6例：右上叶纯磨玻璃结节，轮廓清楚，也与血管关系非常邻近，靠血管侧的地方密度较高

第7例：混合磨玻璃结节，与血管关系密切，部分区域密度较高，整体轮廓较清楚，具体的边略显模糊，此例还有卫星灶

第8例：表现为混合磨玻璃，部分区域密度偏高，病灶轮廓整体清楚，但具体边界处仍显稍模糊，靠胸膜侧很像是血管影（因只保留这一幅图，没有能够从其他角度来判断）

第9例：表现为混合磨玻璃结节，与血管关系密切，部分区域密度较高，轮廓整体清楚，但具体边界上也是显模糊

总共找到这么9例，医生其实容易把它们判断为恶性（包括不典型增生与原位腺癌），而且因为是混合磨玻璃为多，更容易建议其手术治疗，如果在肺外周楔切还无所谓，若位置比较靠中间，行了肺段切除或肺叶切除则比较可惜！我们总结下，此类肺磨玻璃结节有以下特点：

• 病灶为混合磨玻璃结节，极少是纯磨玻璃结节，虽然部分偏实性的是血管壁增粗的关系，但与病灶重叠；
  

• 基本上都与血管关系非常密切，与血管紧贴处密切高于其他区域，基本上伴有血管壁的密切明显增高，而且血管走行多是自然的，也就是说血管走行没有受到病灶牵拉影响；
  

• 病灶的轮廓往往是清楚的，但具体与正常肺组织接触的地方却是经常略显模糊的。今天这例之所以最后报局部肺泡上皮不典型增生，可能是它与前述9例不同之处也是瘤肺边界更清晰。

按上面的总结分析，个人提出对此类肺磨玻璃结节的处理建议：初次发现，4个月左右随访，如果没有进展，以后半年随访，持续3年，均无进展，以后半年到一年随访。因为即使真是癌，这样的随访间隔也不会耽误病情。混合磨玻璃结节也不一定就是早期肺癌！