经验积累（2020.5.23）：随访增大还胸膜牵拉，像癌不是癌！如何仔细解读

昨天科里同事开了个肺手术，术前我也看过片子，觉得基本上应该是肺癌。但结果病理出来却是肉芽肿性炎，首先考虑结核！唉，肉芽肿性炎与肿瘤真的挺难区分，因为往往都既有恶性的影像特征，也有良性的影像特征。而此时，若与之前CT对比，发现病灶增大进展，则恶性的可能性就增加，更要倾向考虑肺癌。但现实的病例却是复杂的。这个病人是73岁的男性，前些天在市区另一大型医院检查发现左肺下叶结节，报告也考虑恶性，建议其手术。当时拿来给我看的片子也是该医院的，我也觉得应该是肺癌。后来住到我们科，主管医生予以查了靶扫描，科里医生也都看过，也有认为不一定是癌。经过沟通，手术还是做了。病理不是癌，我们再来回顾分析他的影像表现，我想对于术后病理与术前判断不符合的，我们更要总结与整理，为的就是以后能更准确的判断。

上图示左下叶病灶的一部分，红色箭头示磨玻璃结节，绿色箭头示斜裂，蓝色箭头示血管进入病灶

上图是第一幅图的下一层面（2毫米距离），红色箭头示病灶偏高密度，较为模糊且偏散

上图红色箭头示病灶，绿色示斜裂有向病灶侧牵拉

上图红色箭头示病灶散在，但绿色箭头示有胸膜牵拉

上图也病灶偏散，单这些层面看，应该更倾向炎性病灶

上图示斜裂牵拉凹陷

上图红色箭头示病灶密度较高，绿色箭头示斜裂受牵拉

以上两图也示病灶密度偏高，斜裂受牵拉

上两图示病灶偏散

上图红色箭头示病灶有收缩性，蓝色箭头增有血管进入病灶

上图示病灶不如此前病灶散，感觉有纠集与收缩力，与恶性较为符合

上图示病灶在此层面偏模糊，毛刺偏长，倾向炎性一些

上图层面病灶偏散

此视角看病灶与恶性相当符合：病灶偏实性，有收缩力，邻近胸膜牵拉凹陷

上两图的视角看，病灶感觉偏散了些

上图层面也更倾向恶性，因为病灶边缘似有磨玻璃成分，而且总体上看似有收缩力，还有血管进入病灶

以上几图似乎病灶不够致密，感觉偏散

上图示与恶性符合率高：病灶似蝴蝶状，有收缩力，有血管征，有胸膜凹陷征。其中红色箭头示病灶，蓝色示血管，绿色示叶间裂

上图事后来看，紫色箭头所指与红色箭头所指是不相连的病灶，虽然主病灶有收缩力，似恶性，但多发多形病灶，且有的层面病灶散在，还是应该更考虑炎性为妥

判断的肺结节的良恶性永远在路上，也永远无法做到百分之百。这个病人的病灶医生考虑恶性可能性大，外院与到我院均建议其手术，但术后却不支持。我们考虑其恶性还有一个重要原因是：找到2017年他曾在本院做过CT，当时此处也有病灶，可现在较当时明显进展!我们来看当时是怎样的：

上图示邻近叶间裂处的病灶，当时较小，似乎是几个点

病灶密度偏高，胸膜牵拉轻微

上图示磨玻璃结节，有血管征

上图层面病灶稍显模糊

随访增大的结节，又有收缩力、血管征、胸膜凹陷征，临床无任何感染的症状与化验结果，真的不能除外恶性呀，而且要考虑可能性是大的。但通过此例，也有一些经验教训：1.病灶在许多层面偏散，不能仅凭有的层面有收缩力或像恶性就考虑一定是恶性；2.多形，多中心，或者连续层面观察可能不连续的病灶要考虑炎性可能更大；3.病灶随访进展也不都是恶性，炎性也会进展。下面是其病理报告：

肺结节的诊断与治疗，尚需一直努力！