看图识病（53）：运动迟缓

一个22岁的男人，步履蹒跚，说话迟缓。

轴向T2WI（A）显示双侧尾状核，壳核，腹外侧丘脑和中脑中对称增加的T2信号。DWI（B）和ADC图（C）显示这些区域的受限扩散，在DWI上显示为高信号，在ADC上显示为低信号。

检查时，观察到角膜巩膜连接处的双侧棕黄色环。实验室结果包括血清铜4.8微摩尔/升（正常13-24）和血浆铜蓝蛋白0.04克/升（正常0.2-0.6）。

诊断：Wilson病

1912年，Wilson详细描述了一组同时具备神经症状和肝脏损伤的家族性病例。1921年该组疾病正式被称为肝豆状核变性，但医学界仍然多用Wilson病（Wilson’s disease, WD）来指代这种疾病。WD是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。

ATP7B基因是其致病基因，其功能主要是编码一种铜依赖性的P型ATP酶，将铜转运至高尔基体，进而合成铜蓝蛋白（ceruloplasmin, CP）后随胆汁排出体外。该基因突变会破坏ATP酶的正常结构和功能，从而引起进行性加重的肝脏、神经系统等损伤。既往国外报道WD人群发病率为1/10万～1/3万，杂合子频率为1/200～1/100，而英国一项研究认为其理论发病率不低于1/7026，推测外显率下降和诊断的局限性可能是实际发病率统计偏低的主要原因。

早期WD以肝病就诊为主，可以是慢性肝炎、急性肝衰竭，也可以无症状表现。神经精神表现可以是肌张力障碍、震颤、人格改变以及认知障碍等。有典型肝损伤的发病年龄为10～13岁，神经精神表现者为19～20岁。

随着人们体检意识的增强和诊断水平的提高，有越来越多的低龄患者被发现患该病。除了肝脏和脑部，其他较常见的损伤部位还有肾脏和骨关节等。

研究发现，肾脏受损后可以导致范可尼综合征，进而引起骨质疏松，有些患者甚至出现假性骨折，提示我们要意识到这种症状的相关性。

自身免疫抗体阳性在WD病例中常有报道，而在某些儿童和年青患者中，WD发病时更像是自身免疫性肝炎。其共同特点是：发病通常很急迫；都会出现疲劳、不适、关节病甚至皮疹；实验室发现包括转氨酶水平升高、血清免疫球蛋白G显著升高，以及抗核抗体或抗平滑肌抗体等自身抗体阳性等。Pradhan等的研究也认为狼疮性肾炎可能与WD有关联性。然而，更多研究者认为，WD与自身免疫性疾病的关联性，到底是统计数据上的巧合，还是病理生理机制的确有趋同性，还须要进一步研究，因为这两种疾病的治疗和预后完全不同。

一般认为，肝癌极少出现在WD患者中，而近期研究表明，WD患者的肝癌诊断年龄可以出现在10～70岁之间，甚至胆管癌也可能发生在WD患者中。

WD神经系统病变的主要表现是锥体外运动功能障碍。Biswas等研究发现，WD的非运动症状（nonmotor symptoms, NMS）可能出现在临床疾病表达之前和正在进行的疾病过程中，常易导致临床诊断混乱和延误。

WD常见的NMS表现为人格障碍、情绪变化、精神病、认知异常、睡眠障碍和自主神经障碍等。另外，多达20%的WD患者可能有独立的精神症状，其中抑郁症是最常见的，恐惧症或强迫症也常报道，甚至还可能出现攻击或反社会行为。在一些仅表现为单纯精神病特征的WD患者中，诊断可以被延误到老年。