以冻结步态为主要表现的临床病例分析及文献复习
冻结步态 (FOG) 是一种以反复发作的短暂性步态迟滞、中止为特征的步态障碍, 尤其以起步、转弯或通过狭小空间时不能顺利跨步, 似双足冻结在地面, 须在原地踏步数次, 等待数秒或数分钟不等[1];常见于帕金森病 (PD) 、原发进行性冻结步态、多系统萎缩、血管性帕金森综合征、正常颅内压脑积水、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、弥漫性路易体痴呆、皮质基底节变性等。冻结步态发病机制目前尚不完全清楚, 缺乏有效治疗方法。现将临床上3例以冻结步态为主要表现的病例进行分析。
1 病例报告
病例1:患者, 男, 80岁, 以“双下肢步态异常7a”入院, 7a前无明显诱因出现双下肢行走缓慢, 起步、转弯或在行走过程中突发中止, 需在原地踏步数秒后才可启动, 行走前倾, 协同动作减少, 小步态, 无肢体疼痛、麻木, 无头晕等不适。既往有高血压史。神经检查:神清, 吐词不清, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 眼动充分, 口角右歪, 伸舌居中, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 腱反射对称正常, 双侧病理征阴性, 感觉无异常。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖正常;心脏、肝胆、肾脏彩超无明显异常;头MR多发腔隙性脑梗死 (部分软化灶) , 脑白质病变, 血管周围间隙扩大, 脑萎缩。入院后诊断:血管性帕金森综合征;脑小血管病。给予美多芭125mg, 3次/d, 口服, 随访3个月治疗效果差。
图1 病例1头MR示多发腔隙性脑梗死 (部分软化灶), 脑白质病变, 血管周围间隙扩大
病例2:患者, 女, 62岁, 以“步态异常20余年”入院, 20余年前行甲亢手术时出现呼吸心跳骤停, 抢救成功后, 患者出现四肢无力, 吐词不清, 康复治疗后四肢无力渐好转, 之后逐渐出现行走缓慢, 起步、转身时明显冻结步态, 行走过程中可反复出现短暂冻结步态, 并四肢震颤, 姿势、静止时均可出现,无嗅觉减退, 无情绪改变, 无幻觉、幻听, 无认知障碍, 无大小便障碍, 未特殊诊治。既往有高血压史。神经检查:神志清, 吐词不清, 面部表情减少, 瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 眼动充分, 口角对称, 伸舌居中, 四肢肌力5级, 肌张力正常, 腱反射对称活跃, 病理征阴性, 四肢可见静止、姿势性震颤, 后拉试验 (-) , 行走缓慢, 前倾, 协同动作减少。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常;甲免五项TSH 8.08μIU/mL升高, FT3、FT4正常。头MR示:双侧外囊囊变, 脑萎缩, MRA正常。入院诊断:帕金森综合征, 甲状腺功能减退。给予美多芭125 mg, 3次/d, 口服;金刚烷胺0.1g, 2次/d, 治疗后步态异常较前改善。
图2 病例2头MR示双侧外囊囊变
病例3:患者, 男, 74岁, 因“步态异常6a”入院, 6a前无明显诱因出现双下肢行走缓慢, 起步、转身或通过狭小空间时呈冻结步态, 需原地踏步数秒后才可启动, 启动后行走正常, 协同动作正常, 无肢体震颤, 无大小便障碍, 无头晕, 无性格改变, 无认知障碍, 无肢体无力、麻木等不适,2a前外院诊断“帕金森病”, 给予美多芭125 mg, 3次/d, 口服;泰舒达50 mg, 3次/d, 治疗10个月, 步态异常无改善, 且有加重后停用。既往有高血压史、2型糖尿病史、房颤病史。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、甲功三项、输血前全套、肿瘤标志物、铜蓝蛋白无异常;心脏、泌尿系彩超无异常, 肝胆彩超示胆囊结石, 胆囊炎。头MR示:脑白质病变, 脑萎缩。入院诊断:原发进行性冻结步态(progressive freezing gait, PPFG) 。给予司来吉兰5mg, 2次/d, 口服, 并结合康复训练, 患者冻结步态较前改善。
图3 病例3头MR示轻度脑白质病变
2 讨论
以上3例患者均以冻结步态为首发临床症状, 但病因不同, 例1为血管性帕金森病, 例2为缺血缺氧性脑病导致的帕金森综合征, 例3冻结步态在发病较长时间内是始终、唯一的突出症状, 影像学排除其他疾病, 且美多芭治疗无效, 临床支持PPFG。但PPFG的最终诊断需靠病理证实, 目前临床诊断主要是排他诊断, 需长期随访, 观察病情演变, 以免误诊。Factor等[2]对9例临床诊断为PPFG患者进行了长达16a的随访, 其中2例进行了尸检, 病理证实1例为苍白球、黑质和丘脑下核变性 (PNLD) , 1例为路易体痴呆 (dementia diffuse Lewy bodies, DLB) , 2例在生前均未表现出这些疾病特有的临床特征, 直至尸检后诊断才得以纠正;3例大约10a后出现眼球活动异常, 更正诊断为进行性核上性眼肌麻痹 (progressive supranuclearpalsy, PSP) ;1例5a后出现痴呆, 手脚失用, 诊断为皮质基底节变性 (corticobasal degeneration CBD);4例最终发展为帕金森综合征;3例经10a以上随访临床症状仍符合PPFG的诊断。张克忠等[3]对8例早期出现冻结步态的患者经过1~3a的临床随访, 2例临床诊断为PSP, l例为DLB,1例为帕金森综合征, 1例为正常颅压力脑积水 (normalpressurehydmcephalus, NHP) , 3例为原发性进行性冻结步态 (PPFG) 。因此, 临床上早期出现单一冻结步态症状时诊断需慎重, 很可能是某些运动障碍疾病的早期表现, 随着病情发展患者可表现出其他特征性症状。临床上常见的冻结步态仍以帕金森病 (PD) 患者为主[4], 国内外对此研究也较多, 有研究显示60%的PD晚期患者可能出现冻结步态, 早期亦可有7%的发病率[5];除此之外, 肝豆状核变性患者亦可出现, 叶群荣[6]和陈思砚等[7]做了相关研究。
目前冻结步态的病理机制尚不清楚, Tessitore等[8,9]和Youn等[10]及Fling等[11]利用核磁三维重建技术、DTI技术, 对PD患者冻结步态进行影像学研究, 发现冻结步态涉及桥脚核和丘脑、小脑、额叶皮质连通纤维减少有关。大多数研究者认为桥脚核在冻结步态中处于中枢地位。Nieuwboer等[12]认为冻结步态由4种理论模型参与, 即阈值模型、干扰模型、认知模型和解耦模型, 且4种模型之间存在不同程度的相互作用。阈值模型是因多个步态参数如步律、步幅及双侧运动协调性受损时, 导致行走模式达到发生运动障碍的阈值, 即可触发冻结步态。干扰模型是由于储备神经元减少, 使原本相互独立的基底节神经环路 (包括眼球运动环路、感觉运动环路、联合环路及边缘系统环路等) 之间产生了干扰短路引发的冻结步态。认知模型使冻结步态概念化为一种特定的冲突解决机制缺陷及恶化的执行功能。冲突解决信号通路认为与丘脑底核、右侧额下回及纹状体区环路有关;当产生冲突时, 机体通过提高内侧苍白球决定阈值暂时性防止过早响应行为的发生, 使得应答选择得以延迟直到冲突解决, 正是由于这种冲突解决机制的缺陷导致冻结步态的发生。解耦模型是由于在启步时预先设计的运动程序与内在运动的释放短路造成的。
目前冻结步态的治疗主要是药物、手术和康复训练。有明确病因的疾病, 如肝豆状核变性、正常颅压脑积水等, 主要针对病因治疗, 陈思砚等[9]对8例肝豆状核变性导致的冻结步态患者研究证实驱铜治疗可改善冻结步态。PPFG患者对单胺氧化酶B抑制剂, 如司来吉兰、雷沙吉兰等有效, 对胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐亦部分有效, 而对左旋多巴无效, 甚至有加重病情风险[14]。其他帕金森综合征或变性疾病如多系统萎缩、进行性核上性麻痹、弥漫性路易体痴呆、皮质基底节变性等可选用左旋多巴、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等可缓解部分症状。对冻结步态的手术治疗主要包括丘脑底核深部脑刺激 (STN-deep brain stimulation, STN-DBS) 、脚桥核深部脑刺激 (PPN-deep brain stimulation, PPN-DBS) 、重复经颅磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) 等。
参考文献（略）