氯化钾注射液稀释后「直接口服」，能还是不能？
来源：医学界临床药学频道 作者：姜华侨 林艳花
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钾离子是人体细胞内的主要阳离子，有着广泛而重要的作用，如维持心肌的自律性、传导性和兴奋性等正常生理功能。
对于补钾，界小药近日收到了一份奇怪的医嘱，写着“60ml氯化钾注射液稀释后口服”，注射液能直接口服吗？来和界小药看看究竟咋回事：
病例回顾
入院
24岁，女性，发现血糖升高1年余，心悸6h于2020年11月16日入院。11月15日下午，患者出现心悸（心率 149次/分）伴腹部不适、呕吐数次、无血性分泌物，患者感全身乏力，无发热、头痛、胸闷等不适。
既往史
患者1年前，因心悸到当地医院就诊，诊断为糖尿病酮症酸中毒，治疗后好转。
辅助检查
入院后神志清、精神可，P 130次/分；血气分析示：pH 7.011，实际剩余碱-26mmol/L，标准剩余碱-28mmol/L，乳酸2.5mmol/L，葡萄糖35mmol/L，K+为2.4mmol/L；酮体＞8mmol/L，白细胞26.6×109/L，CRP＜0.5mg/L，其他无异常。
急诊对症处理后效果不显著，后转入ICU进一步治疗。
ICU诊断
糖尿病酮症酸中毒、细菌性感染、电解质紊乱、低钾血症、低钠血症。患者有糖尿病病史1年余，口服二甲双胍等联合胰岛素皮下注射治疗，血糖控制良好，否认其他疾病史及过敏史，自述父亲有糖尿病史。
用药问答
11月16日护士长来电，“患者低钾血症，医嘱中写着‘60ml氯化钾注射液稀释后口服’，稀释比例为多少，是否必须要稀释？'
1.有必要稀释吗？
人体内98%的钾在细胞内，其余2％在细胞外，细胞外的钾发生轻微变化即可对机体产生很大的影响，尤其对于危重患者。
氯化钾注射液适用于各种原因所致的严重低钾血症或不能口服者，为一种强刺激性溶液，静脉滴注常会引起局部疼痛、静脉炎等不适。说明书规定用法为静脉滴注，禁止静脉注射，必须稀释后方可使用。
2.具体用量如何定？
既然必须稀释，其用法用量如何确定呢？用量应根据患者缺钾情况及心电图而定；滴注浓度不超过3.4g/L（45 mmol/L），速度不超过0.75g/h（10 mmol/L）。
稀释用量确定了，又该如何选择溶媒？对于氯化钾注射液稀释剂，临床常用葡萄糖溶液和氯化钠溶液。
高浓度葡萄糖（10%葡萄糖）进入体内，促进胰岛B细胞分泌胰岛素，促使葡萄糖在肝脏和骨骼肌内合成为糖原，促进钾离子进入细胞内（每合成1g糖原，就有0.15 mmol的钾进入细胞内），使血钾水平下降。
0.9%的氯化钠溶液没有转移性降钾作用，可避免低钾的危险，同时还可以补氯，纠正低钾血症所伴随的低氯性碱中毒症状。
而5%的甘露醇注射液不具有渗透性脱水利尿和降钾作用，不失为一种良好的稀释剂[3]。
3.注射剂可以口服吗？
虽有文献表明“10%氯化钾注射液10ml＋蜂蜜5ml可改变氯化钾注射液苦涩味，使患者易接受[4]”；同时“在不能配制氯化钾口服液的医疗机构中，将氯化钾注射液作为一种快速补钾的口服制剂使用是一种简单易行的补钾方式[5]”。
但注射剂和口服制剂却有很大区别：
注射剂剂量比口服制剂剂量大，口服后剂量不易掌握，且注射剂价格昂贵，造成资源浪费；
有些口服和注射制剂作用完全不同（如硫酸镁口服用于导泻，注射用于镇静、抗惊厥）；
有些注射剂溶媒为有机溶剂或其他化学试剂，口服后对胃肠道有刺激，注射剂随意口服甚至还有引起致命的过敏反应风险；
临床实践固然重要，但目前并无针对部分注射制剂用于口服的法律法规出台，超说明书用药的合理及合法性无法得到保障，故而不建议将注射制剂直接口服使用。
4.该患者如何补钾更合理？
对于该患者，入院时血钾2.7 mmol/L，中度低钾血症，建议医生及护士，应静脉用药，同时可配合口服药物，如口服片剂起效缓慢仍不能满足，可微泵持续滴注。
对于严重低钾血症的危重患者，应用微量泵静脉滴注高浓度氯化钾，能快速纠正低钾症状，且不增加输液量，对于心脏容量负荷过重合并严重低钾血症的危重患者更为适合[6-7]。
同时，该患者有糖尿病史、长期胰岛素使用史，胰岛素可促使细胞外钾向细胞内转移，引起假性低钾血症，患者体内实际钾总浓度正常，补钾需谨慎，防止补钾过量导致高钾血症及心功能损伤。
后与医生沟通，医生及护士采纳建议，采用静脉滴注联合微泵滴注，并监测患者心功能。经2天治疗后，患者血钾逐渐恢复，酮症酸中毒纠正，病情平稳，转入内分泌专科继续治疗。
参考文献：
[1]赵光远,王荃.高钾血症和低钾血症危象[J].中国小儿急救医学,2020,27(8):572-576.
[2]中国医师协会心力衰竭专业委员会,家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,4(1):16-31.
[3]王敏何,奉翔.氯化钾注射液的稀释剂对补钾治疗影响[J].中国医院药学杂志,1987,7(10):
474-475.
[4]沈吉梅,高岚,陈泳.改变口服10%氯化钾注射液苦涩味的临床研究[J].护理研究,2013,27(3).
[5]葸风林,孟静.口服氯化钾注射液补钾的临床可行性探讨[J].甘肃医药,2013,32(2):133-134.
[6]魏威,李艳,张颖,等.经中心静脉导管补充高浓度氯化钾治疗严重低钾血症[J].昆明医科大学学报,2016,37(11):113-115.
[7]刘恒.不同补钾方式治疗急诊低钾血症的疗效及临床观察[J].当代医学,2020,26(21):171-172.