什么是臀肌肌腱病？西方PT能做什么？
臀肌肌腱病（Tendinopathy）正成为一个流行的名词，之前可能认为的炎症机制正退出历史舞台，取而代之的是一种应力性损伤机制。本文内容介绍目前学界对于肌腱病的最新研究，最新看法和推荐治疗方案。
在2009年，在学界出现一股研究肌腱病生理学的热潮，其中最有名的文章是Jill Cook和Purdam发表的《Is tendon pathology a continuum model?》。在这篇文章中，Cook和Purdan彻底改变了我们对肌腱病的原有看法，对于肌腱为什么会发生病理变化以及疼痛的产生都有了新的观点。
Jill Cook是澳大利亚La Trobe大学运动医学研究中心的肌骨学教授。研究领域包括运动医学和肌腱损伤。2000年获得博士学位后，专注于肌腱病理学，治疗方法和风险因素评估的研究。Jill在从事肌腱病临床诊疗的同时，在澳大利亚和全球范围内举办各类研讨班，并广受好评。
从那时起，术语“Tendinopathy（肌腱病）”一词的使用频率越来越高。临床医生和患者都正在接受肌腱病不是炎症，而是挤压应力（compression）导致的分子介导的肌腱组织内部病变过程（Cook & Purdam., 2012）。随着研究的深入，学者们开始探讨不同位置和功能的肌腱，其病变表现是否也有不同。然而，更多的研究都集中在髌骨肌腱病和足跟肌腱病，关于臀肌肌腱病的研究成果则相对较少（图1）。
图1 臀肌示意图
在过去，外侧髋关节痛（Lateral hip pain）通常是指股骨转子滑囊炎（Trochanteric Bursitis），现在则更多的被认为和臀肌肌腱病（Gluteal tendinopathy）有关(Grimaldi & Fearson., 2015)，更确切的说是和臀中肌肌腱病相关。因此，外侧髋关节痛经历了从股骨转子滑囊炎到大转子疼痛综合征再到臀肌肌腱病的转变。我们也看到越来越多已经发表的临床研究正对这类疾病的定义以及当前的治疗方法进行探讨。
最近看到Mellor, Bennel和Grimaldi et al(2018)在BMJ杂志上发表的关于治疗肌腱病3种有效方法的研究（图2），让人非常振奋。该研究是第一个评估肌腱应力患者教育加上肌腱病不同阶段的特定练习策略(EDX)与仅皮质类固醇注射(CSI)策略与先不干预等等看策略（WS)等三种不同策略对臀肌肌腱病疼痛和功能影响的随机对照研究。该小组对于外侧髋关节疼痛和髋关节肌肉的研究已经持续数年之久，负有盛名。
图2 三种方法的比较
我们先看一下关于外侧髋关节疼痛的现有观点：
1.皮质类固醇注射作为治疗肌腱病的常用方法，短期疗效尚可，但缺乏长期疗效。
2.运动练习经常被推荐用于肌腱病治疗，但仍缺乏针对臀肌肌腱病的随机临床研究。
该研究（Mellor,Bennel,Grimaldi et al., 2018)的方案设计始于2016年，包括下面几个要点：
入选标准（Mellor & Grimaldi., 2016, p.4）：
1）外侧髋关节疼痛，疼痛以股骨大转子处最为严重，至少已持续3个月
年龄35-70岁
2）每周中，大多数天的疼痛强度平均为4分（10分制）
3）大转子处压痛明显
4）在以下五个诊断性测试中至少有一项可诱发疼痛
-FABER测试（Flexion, Abduction and External Rotation,视频1）；
视频1 FABER test
-在FABER时进行静态肌肉收缩；
-FADER测试（Flexion, Adduction and External Rotation，视频2）；
视频2 FADER-R test
-内收测试；
-内收位静态肌肉收缩测试或者单腿站立测试
5）MRI显示肌腱病变
排除标准：
1）排除外侧髋关节疼痛的其它原因或者其它牵涉性痛。患者要求双侧髋关节和膝关节屈曲均超过90度，双侧膝关节完全伸直以及髋关节Quadrant测试阴性（视频3）。
视频3 Quadrant test
2）患者在前屈至膝盖水平时，其疼痛程度在疼痛视觉模拟评分系统中（VAS，Visual Analogue Scale）应小于2分（总分10分）以及下蹲时髋关节屈曲至少超过60度。
3）外侧髋关节疼痛和髋关节炎（OA, osteoarthritis）的最大鉴别点在于前者能够前倾完成穿鞋穿袜动作而不受外侧髋关节疼痛的影响，而在后者，该动作通常受限(Fearson & Scarvell., 2013)。
测量结果的方法：包括Global rating scale， VISA-G调查问卷，VAS，PSFS，髋关节外展MMT，疼痛灾难化评分（catastrophization）以及自我效能量表。
诊断标准:
MRI是诊断的重要依据，然后结合体格检查，最终确定肌腱的病理性改变以及确诊臀肌肌腱病。
使用一组临床测试方法而不是单个测试方法对于提高臀肌肌腱病临床测试的有效性至关重要。常用的临床测试方法如下：
1.在臀肌肌腱附着的大转子处压痛明显。
2.疼痛或者阳性发现至少包含以下一项：
1）被动FADER测试：该测试可以使臀肌肌腱处于挤压（compression）应力状态。
2）FADER至终末位（EOR，End of Range即FADER-R）时进行静态肌肉测试（即等长抗阻内旋动作）：该测试在髋关节屈曲90度位行抗阻内旋，臀中肌和臀小肌等长收缩使得肌腱处于更进一步的挤压应力之下。
3）FABER：该测试使得臀肌肌腱处在拉伸应力之下
4）侧躺时髋关节被动内收：使得臀肌肌腱处于挤压应力之下
5）内收位抗阻外展（ADD-R）：这种内收位的主动外展使得已经受到挤压（compression）应力的肌腱又额外承受拉伸应力（Tensile）。
6）单腿站立测试（SLS， Single leg stand）：患者侧立于墙边，外侧腿单腿站立，用一根手指支在墙上保持平衡，持续30秒。
上述方法被认为是臀肌肌腱病的疼痛激发测试。即使有些是被动ROM或力量或平衡测试，但在外侧髋关节疼痛患者中通常存在此类阳性表现(Mellor, et al., 2018, p.3)。需注意的是，这些临床测试都有其自身的敏感性和特异性(Grimaldi, Mellor, et al., 2017)。
研究发现：
髋关节压痛伴至少一项疼痛激发测试阳性，则显著增加MRI确诊为臀肌病的可能性。事实上，髋关节压痛伴单腿站立测试（SLS， Single leg stand）的特异性最高(Grimaldi, Mellor, et al., 2017)。
这些测试(SLS, FADER-R & Add-R)外加肌肉收缩对于臀肌肌腱病的诊断更为有用，因为此时，臀肌肌腱不仅承受拉伸应力而且承受挤压应力。
臀肌肌腱病的运动练习疗法：
下面这些练习均为该研究推荐使用的练习(Mellor, Bennel, Grimaldi, et al., 2018)。运动练习和患教是当前臀肌肌腱病非手术治疗的基石。针对该病还必须和患者强调尽量避免肌腱受到挤压，也应该对髋外展肌群及其协同肌进行力量强化训练。对于力量训练，需要强调的是须基于针对肌腱负荷训练方案的临床研究结果。
1）该研究中提及的练习需要每天进行，包括4-6种练习，耗时15-20分钟
2）开始的2周，每周1次，接下去的6周，每周2次，由PT指导。
3）等长收缩后的肌腱负荷练习，强壮臀肌练习以及冠状面骨盆控制等都应该在康复时进行考虑。之前的研究已经表明臀肌肌腱病的优化管理方案中应该包括上述三方面(Grimaldi & Fearson., 2015)。
4）在进行功能性练习时，不能出现疼痛的加重，因为一旦出现加重，说明练习时的姿势或身体生物机制出现错误。
5）进行抗阻训练时，只要疼痛出现减轻，且疼痛程度不超过5分（10分制），且不导致夜间痛或第二天疼痛加重（这是教患者如何监测肌腱负荷练习的重要方法），这些训练就都可以接受。
6）在本研究中推荐的这些练习都列在文献的P7和P8页(Mellor,etal，2016).
每周的练习方案以及重点如下（见组图）：
1）低负荷激活练习：静态外展练习（抗阻练习）
2）功能位骨盆控制：不同难易度的Bridges练习
3）功能性力量练习：不同难易度的下蹲（squat）
4）冠状面外展肌负荷练习：side stepping, side splits以及stepping with band.
运动剂量是关键
1）持续的肌肉等长收缩是目前最常见的肌腱疼痛治疗手段(Grimaldi & Fearson., 2015, p. 918)。Low-Low（25%的最大自主收缩力）收缩在肌腱病的治疗时会产生最佳的镇痛效果。
2）进行低速但强拉伸应力的练习是促进肌肉强壮的最佳手段，而髋关节外展时的inner-range(注：全ROM过程中，动作过中点后，肌肉缩短的这半段。)过程中肌腱挤压应力最小(Grimaldi & Fearson., 2015, p. 919)。此类练习每周3次，出现夜间痛是肌腱负荷过量的指征。
3）每周应该包括低阻力等长收缩练习以及相关的其它练习，通常剂量为1组，每组5-10次，每1-2天重复进行练习。
4）如果你有更多关于站立位或仰卧位的髋部等长外展肌力增强练习的问题，请参考2015年的文献。
应力管理的治疗推荐
Grimaldi & Fearson (2015)就已发表详细的关于臀肌肌腱病应力管理重要性的文章。他们讨论了高挤压应力时的不同体位以及减少肌腱应力的一些方法。
目前认为在髋关节内收时，臀中肌和臀小肌位于大转子处的肌腱承受挤压应力(Cook & Purdam., 2012)。因此，拉伸梨状肌和髂胫束（ITB）（常被推荐的一种治疗方法）与当前的研究存在矛盾。目前认为在髋关节过度内收时的挤压应力会造成臀肌肌腱病。因此，建议不再运用此类拉伸。另外一个对患者进行内收肌或挤压应力教育的方法是不要坐着时跷二郎腿或站着时不要在髋关节内收状态将腿悬着。
避免增加挤压应力的拉伸（有害）如图。
避免增加挤压应力的姿势（有害）如图
总结：
当前证据表明肌腱病的管理应针对肌腱本身，要点包括:
1）最终确诊需结合体格检查和MRI结果
2）皮质类固醇注射应该在影像指导下进行，这样更有针对性。
3）任何练习都是应力管理方案的一部分，而应力管理方案已经是肌腱病的一线治疗方法(Mellor, Grimaldi, et al., 2016, p. 14)。
对于臀肌肌腱病，患教加上练习以及皮质类固醇注射治疗已被证明是改善症状，减轻疼痛的最佳方法，而患教加练习优于仅皮质类固醇注射。在52周随访时，患教加上练习与仅皮质类固醇注射相比，尽管在疼痛程度上没有区别，但在症状改善方面却占有优势。这些结果都支持EDX（Exercise and education）是一种治疗臀肌肌腱病的有效方法(Mellor, Bennell & Grimaldi., 2018, p.1)。