【胃镜检查诊断宝典】遗漏率低的胃内镜操作步骤和技巧
相关知识：参考计划性胃癌筛查中胃镜检查的目的和意义（P.59）
辻 阳介
关键点
●为了在内镜检查中不遗漏胃癌，熟练掌握基本的内镜操作和步骤非常重要
●需要知道什么时候发现胃癌的可能性高，胃癌呈现怎样的内镜所见
如今，胃癌依然是日本占据重要地位的癌症，在恶性肿瘤死亡人数中高居第三位。另一方面，在Ⅰ期被发现的早期胃癌的10年生存率接近90%，并且有数据表明，可以通过早期发现、早期治疗来治愈胃癌1）。
此外，“基于有效性评价的胃癌筛查指南2014年度版”指出，胃镜检查也具有表明死亡率降低效果的相应证据，并明确指出与胃部X射线检查一样，“推荐作为计划性筛查・机会性筛查实施”2）。
鉴于这种趋势，毫无疑问，将来胃镜检查在胃癌筛查中的重要性将进一步提高。另一方面，胃镜检查中尚未建立如何发现胃癌的教育体系，目前各位医生们自助努力，为提高内镜检查的质量而日以继夜地奋斗。
通过本文，我想总结一下普通胃镜检查中发现胃癌的技巧。
基本操作方法
首先请看图1。这些是早期胃癌的病例，但是这种胃癌必须首先在实际胃镜检查中注意到，结果如何呢？虽说喷洒靛胭脂后病变会变得更加清晰，但无论是靛胭脂还是NBI，若不一开始在白光下觉得“奇怪！”，就不会走到鉴定病变的那一步。
图1早期胃癌例
左侧（a，c）为白光图像，右侧（b，d）为喷洒靛胭脂图像。
当然，能够检出细小的病变，并非一朝一夕就可以实现，每天的锻炼是必须的，但即使盲目地摆动内镜，也不会接近癌。首先我认为，在认真贯彻落实以下基本事项的前提下，检查将会发生质的飞跃，愿诸位试着实践一下。
1）实施安全无痛的内镜检查
如果患者觉得“好痛苦，再也不想做内镜检查了”，那么作为筛查环节的内镜检查将无法持续进行。
很明显，要小心通过梨状窝，胃中操作也要轻柔。需要每天磨练内镜技术，接着再来考虑以下两种方法吧：“A.积极活用经鼻内镜 ”、“B.活用经口内镜和镇静”。
对于“B”，鉴于镇静药的风险，在机会性筛查中，允许根据就诊者的意愿慎重使用，但不建议在计划性筛查中使用。无论如何，请尽一切努力实现无痛内镜检查。
2）观察前彻底清洗
如果胃里满是残渣或泡沫，拍出来的照片是没有用的，因为看不到黏膜面（图2）。
用咖斯康（GASCON）水认真清洗后再观察拍照固然重要，但在此之前，重要的是先要彻底了解口服药的末次口服时间。“在上午8点服用了5种口服药”，这种状态下即使清洗，黏膜面也无法彻底洁净。
图2检查前需要清洗的照片
3）胃内拍摄常规化
初学者经常出现的情况是在同个地方拍摄多次，或是在胃里来来回回，持续着毫无条理的拍照行为，我们每天应该训练的是尽量没有遗漏地以固定角度拍摄固定部位。这样的话，拍摄张数自然也会累积一定量。图3为一个示例。假设最少需要拍20〜25张3），就应该避免拍摄过多的图像。
图3常规化后拍摄的照片示例
拍摄方法方面，细心留意观察时的测光也是很重要的。普通观察时，也有不少人在“自动测光”模式下进行观察。“自动测光”模式下，画面中心不会泛白（光晕），另外经钳孔伸出设备时也会得到明亮的图像。
但如图4a所示，邻接的黏膜面会出现泛白倾向。在这种情况下，采用“峰值测光”，则可以避免该现象。若看不到邻接黏膜面，最终可能遗漏微小的早期癌，所以最好记住这一点。
图4拍摄方法（自动测光、峰值测光）
a.自动测光（接近部分泛白）。b.峰值测光（泛白现象消失）。
此外，也一定要关注自己用内镜观察的时间。您是否曾意识到您观察胃内花了多少分钟？欧洲内镜学会（ESGE）指南推荐的是，在首次或对胃有肠上皮化生的病例进行随访的上消化道内镜检查时，总共应至少花7分钟4）。
虽然这并不是笼统地规定胃内看多久，但它却可以成为您是否认真观察的指标之一吧。
应用篇
已描述了进行胃内镜观察的基本操作方法，但要想发现早期胃癌，只有这些是不够的。
基本上，正所谓“不知道的东西是看不见的”，什么样的胃黏膜所见容易出现胃癌，或者早期胃癌会呈现什么样的所见，尽可能地加深印象，早早储存在脑海里是最快的捷径。
1）高胃癌风险的胃黏膜
若可见感染幽门螺杆菌的胃黏膜（包括既往感染胃黏膜），胃癌风险就高，未感染幽门螺杆菌的胃黏膜，胃癌风险低。
首先便是在这个大前提下来面对胃内观察。虽然也有部分例外，但实际上难以给所有受检者都分配大量的时间做检查。
那么，下一件重要的事情就是要事先知道感染幽门螺杆菌的胃黏膜会呈现什么样的所见。比如，一旦发现如图5~9所示的所见，就需要怀疑“是否有胃癌呢？”。“地图状发红”的情况下，有时如图10，潜伏早期胃癌，切忌掉以轻心（详情请参考“京都胃炎分类”5））。
图5萎缩
反映胃固有腺破坏、消退的褪色调所见。也是即使幽门螺杆菌除菌后仍会残留的所见。
图6皱襞肥大、白浊黏液
反映慢性胃炎所致水肿和隐窝上皮增生的所见。也是表明幽门螺杆菌现症感染的所见，通过除菌改善上述情况。
图7结节性胃炎
幽门螺杆菌现症感染所见。经常发生于年轻女性的胃窦。存在未分化型胃癌的风险。
图8地图状发红
边界比较清晰的发红凹陷。幽门螺杆菌除菌后，胃黏膜的“弥漫性发红”消失，这是由于肠上皮化生的发红相对明显所致。为幽门螺杆菌既往感染所见。
地图状发红（c）中可能隐藏O-Ⅱc型早期胃癌（d，箭头位置）。
图9肠上皮化生
可见灰白色调的黏膜隆起。为幽门螺杆菌现症感染~既往感染所见，高胃癌风险。
2）疑似早期胃癌的所见
要想在普通白光观察下发现早期胃癌，首先必须熟悉可疑所见。可以说这完全取决于所见病例的多少，因此通过会诊、研究会以及图谱等接触大量图像是很重要的。
详情将在其他项下论述，如果看到如图10〜13所示的所见，请利用靛胭脂和NBI等图像增强功能。
图10不规则・蚕食像
以萎缩黏膜为背景，边缘可见不规则的棘状凹陷面，疑似早期胃癌。
喷洒靛胭脂，凹陷面变得更加清晰。
图11色调变化、血管透见消失（1）
胃体下部前壁可见血管透见消失的发红调区域。
喷洒稀释的靛胭脂，短暂等待后清晰可见O-Ⅱa病变。
图12自然出血
即使镜体未触及，血液也会自然渗入凹陷内。
图13色调变化、血管透见消失（2）
萎缩黏膜内稍显黄色调的细小颗粒区域可能成为发现分化型癌的契机。
也有助于NBI下看似brownish（箭头位置）。
3）抓住易预测的要点
意识到所谓的“死角 ”，可以减少遗漏。
A.胃体下部大弯：如图14，胃体大弯的皱襞间可能潜伏褪色调的印戒细胞癌，如不送气使皱襞伸展，可能很容易漏掉。
图14隐藏在胃体大弯中的印戒细胞癌
如不展开皱襞，则无法识别（b）隐藏在胃体大弯的印戒细胞癌（a）。
B.贲门直下：贲门部小弯往往出现不经意间在远距离拍摄后就草草结束的情况，如图15，调节成完全向上的角度，然后再调节成左右角度，通过窥视贲门直下，有时可以发现凹陷性病变。
图15 贲门直下的O-Ⅱc
a，b：乍一看以为没有病变。
复查时彻底调整好角度，通过窥视贲门直下，观察到O-Ⅱc（箭头位置）。
C.胃体后壁：俯视观察下胃体后壁刚好为切线方向，难以观察。图16，17举以实例，稍微脱气后易察觉到病变的凹凸，且通过反转镜体（稍带推入），就可以从正面看到病变。
图16 胃体后壁（1）
a 切线方向很难看到。b NBI非放大的色调变化是有用的。
c 通过反转操作从正面看同一病变，易于观察。d 轻轻脱气，喷洒靛胭脂后变得容易视认。观察到Ⅱc。
图17胃体后壁（2）
a 切线方向很难看到。b 反转内镜（稍带推入），轻轻脱气，可以从正面看到病变。
4）病变未必只有一处
一发现早期胃癌，就会不自觉地倾注所有注意力，而容易疏忽对其他部位的观察。
图18是以治疗胃窦前壁的早期胃癌O-Ⅱc为目的介绍至此的病例，在2个月后的术后随访内镜检查中，ESD瘢痕大弯侧发现了其他O-Ⅱc。
图18同时性多发性胃癌
a 胃窦前壁早期胃癌的ESD术前内镜。b 在行ESD后2个月的术后随访内镜检查中，ESD瘢痕大弯侧可见其他O-Ⅱc。
据说同时性多发性胃癌的频率为10~20%（根据定义而有所不同5），即使发现了一处病变，也需要毫不松懈地观察看有无其他病变。
文章出处：
1）公益財団法人がん研究振興財団.がんの統計＇17，2017.
2）国立がん研究センター，がん予防検診研究センター。有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版，2015.
3）Yao K，Nagahama T，Matsui T，Iwashita A. Detection and characterization of early gastric cancer for curative .endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc 2013；25（1）：44-54.
4）Bisschops R，Areia M，Coron E，et al. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy：a European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2016；48（9）：843-64.
5）春間賢，加藤元嗣，井上和彦，村上和成，鎌田智有.胃炎の京都分類：日本メディカルセンター；2014.
6）小林正明，成澤林太郎，佐藤祐一ほか.内視鏡治療後における異時性多発胃癌の発生リスクは永続しない. Gastroenterological Endoscopy 2012 ；54 ：1498-1505.