朱良春痹证治验

一、顽痹三证

1、风寒湿痹证

症见全身关节或肌肉疼痛,游走不定,得温痛减,关节肿胀,但局部不红不热。苔薄白或薄白腻,脉沉细或细弦,或濡细。治以祛风散寒,除湿通络药用:制川乌10g(先煎),桂枝10g(后下),仙灵脾15g,鹿衔草30g,当归10g,熟地15g,炙乌蛇10g,甘草6g。

2、郁久化热证

症见四肢关节肿痛,局部灼热,初得凉颇舒,稍稍仍以温为适,口干而苦。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉细弦或微数。治以辛通痹闭,清化瘀热。药用:制川乌8g(先煎),桂枝8g(后下),当归10g,生地15g,白芍20g,知母10g,忍冬藤30g,广地龙12g,炙僵蚕12g,乌梢蛇10g,甘草6g。

加减:痛剧者加蜈蚣3g,研末吞服,或六轴子2g:关节见红肿热痛者加黄柏10g,晚蚕砂10g(包煎);有环形红斑及皮下结节者加水牛角30g,丹皮10g。

3、肾督亏虚证

症见身体赢瘦,汗出怯冷,腰膝酸软,关节疼痛反复发作,经久不愈,筋挛骨松,关节变形,甚至尻以代踵,脊以代头,苔薄质淡,脉沉细软弱。治以益肾壮督,蠲痹通络。药用益肾蠲痹丸。

组方:生熟地各150g,全当归100g,鸡血藤200g,仙灵脾100g,鹿衔草100g,淡苁蓉100g,炙乌蛇100g,炙全蝎20g,炙蜈蚣20g,炙蜂房100g,炙僵蚕100g,蜣螂虫80g,广地龙100g,土鳖虫100g,其研细末。另以老鹳草120g,徐长卿120g,苍耳子120g,寻骨风120g,虎杖120g,甘草30g,煎浓汁泛丸,如绿豆大,每服6~8g,每日服2次,食后服妇女经期或妊娠期忌服。阴虚咽干口燥者,另加生地10g,麦冬10g,石斛10g,泡茶饮服。

分型施治最忌生搬硬套,刻舟求剑。因为人有异禀,病有殊变,证可兼夹,型可分合,所以在临床上,既要有高度的原则性,又要有灵活性,因人、因证,或一法独用,或两法兼施,才能得到理想的治疗效果。如肾督亏虚证,不是痹证晚期才可出现,而是存在于疾病的初、中、末各期,以及各型之中,只不过证情轻重有异,治疗主次有别而已。

二、治法分析

1、益肾壮督

对于痹证的治疗,朱老经过50年的临床探索,从创制舒络合剂开始,发展为蠲痹通络丸,最后成熟于益肾蠲痹丸,使痹证(特别是顽痹)的治疗有了较大的进展。其中最重要的一点,就是通过益肾壮督,提高机体抗病能力,使正胜邪祛;另一方面,蠲痹通络之剂,使药力加强,药效得以延长,从而发挥了最佳的治疗作用。

2、妙用虫药

朱老经常使用虫药,治疗顽痹更是如此。痹证日久,邪气久羁,深经入骨,气血凝滞不行,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通,非草木之品所能宣达,必借虫蚁之类搜剔窜透,方能浊去凝开,气通血和,经行络畅,深伏之邪除,困滞之正复。

虫类药的临床应用,除应注意各药的特性以发挥其特长外,还必须掌握辨证论治的原则,善于与其他药物密切配合,同时还要注意炮制、用量、服法等。

临床辨证加减要清晰,寒湿甚者,用乌蛇、蚕砂,并配以川乌、苍术;

化热者,用地龙,并配以寒水石、律草;挟痰者,用僵蚕,并配以胆星或白芥子;

挟瘀者,用土鳖虫,并配以桃仁、红花;

痛甚者,用全蝎或蜈蚣研末吞服,并配以元胡或乌头;

关节僵肿变形者,合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫;

病变在腰脊者,合用乌蛇、蜂房、土鳖虫。

另外,其他动物药也常采用,如用紫河车填精补髓,鹿角通利督脉,穿山甲治疗拘挛疼痛忽作忽止,水牛角配赤芍、丹皮治疗环形红斑或皮下结节等。

由于虫类多燥,可根据具体情况,在应用时配以地黄或石斛等养血滋阴之品,以制其偏性而增强疗效。实践证明,合理应用虫类药,确能逐顽痹、起沉疴,收到比较理想的治疗效果。

3、辨证与辨病

顽痹这一名称,范围很广,包括西医学类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肥大性脊椎炎(颈椎增生、腰椎增生)、尿酸性关节炎,以及坐骨神经痛等多种疾病。每种病各有其自身的病理变化特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同。“异病同治”法,也是仅就大的治疗原则而言,而具体选方用药则相异,即异病同证间具有差异性。

若只辨证不辨病,治疗时就不能丝丝入扣,疗效自然受到影响。在痹证这个比较笼统的概念下,辨证论治也存在一些不足之处,即对疾病产生的具体机制和诊断缺乏客观指标和依据,用药也缺乏很强的针对性。因此,辨证与辨病结合,研究疾病和证候的关系,探索临床诊治的规律,才能相得益彰,从而扩大思路,触类旁通,引申发展。

临证时,应将两者结合起来,把西医学理化检查客观指标借用过来作为诊断时的参考依据;并且在辨证论治的前提下,对某病加用一些具体针对性的药物进行治疗。

如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,常用仙灵脾、露蜂房来调节机体免疫功能,同时对偏寒湿型者,用川乌、桂枝;偏湿热型者,用寒水石、虎杖来降低血沉、抗“O”、黏蛋白3项指标,使之恢复正常。尿酸性关节炎,属代谢障碍性关节病(尿酸生成过多、排泄减少),常用土茯苓、萆旃来降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退行性变性,继而引起骨质增生的一种进行性关节病变,常用骨碎补、鹿衔草来延缓关节软骨退变,抑制骨质增生。

4、持重与应机

临证之际,诊察要详,辨证要准,治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓“持重”,即辨证既明,用药宜专;所谓“应机”,即证情既变,药变随宜,持重守方要守而不死,应机变化要变而不滥。

临床上,在辨证无误的情况下,用药后可出现3种治疗反应;一是药后症减。二是药后平平,三是药后症剧。对于第一种情况,守方较易;对于第二种情况则守方较难,往往求效心切而改弦易辙;对于第三种情况则守方更难,往往遇此迷茫不解,杂药乱投。

对药后症减者,不能简单地守方续进,而要根据某些症状的进退及主要病理变化的突出,进行个别药物的调整和次要药物的取舍,但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者。多是症重药轻而致,虽守原方,然须重其制而用之(或加重主药用量,或再增主病药物);集中优势以攻顽克坚。

药后症剧者,乃药力生效,外邪欲透之故,可守方续进,以待佳效。大量临床事实可证明此论。如某患者患类风湿性关节炎,辨证为气血两亏,寒湿入络之咎,给予补益气血、温经散寒、燥湿通络之剂。药后关节疼痛增剧,此乃药力攻邪,痹闭欲通之佳象也。守方续服,疼痛若失。

又如某患者亦患类风湿性关节炎,辨证为痰瘀内阻经脉而兼肝肾不足,治以化痰瘀、通经络,兼护肝肾之阴。药后疼痛加剧,此乃药力达到病所之前奏,一旦经脉宣通,诸症必豁然而愈。后守方续进,果然如此。

治痹用药须巧伍妙用,精细入微。如寒痹,宜用川I乌配桂枝。乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏:桂枝性味辛温,通阳散寒,入营达卫。二者合用,既可散在表之风寒,又可除在里之痼冷,相须相使,其效益彰。与配麻黄相较,不但功效有过之,且无汗出伤阳之弊。

另据报道,乌头配麻黄,能增强乌头毒性。又如湿痹,宜用大剂量薏米仁以利湿除痹。若便调脾和则用生薏米仁;便溏脾虚则用熟薏米仁;若肿胀甚而便溏,非大剂不为功者,则生熟薏米仁合用此一物三用,各得其所。再如热痹,宜用寒水石而鲜用石膏。

考寒水石与石膏均味辛性大寒,味辛能散,大寒能清,两药清热泻火、除烦止渴之功相似。寒水石,其味且咸,入肾走血,所以不但解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。另如关节积液不易清除者。除辨证用药外。宜用泽兰、泽泻。泽兰以活血祛瘀见长。泽泻以利水渗湿功胜,两药台用,活血利水。盖“血积既久,亦能化为痰水”(唐宗海语),用此对药,既使已有积液得以渗利,又使经脉血畅,积液不再发生。

三、典型病例

患者,女,50岁,教师。初诊:有关节疾病,1个月来因丈夫住院,日夜陪伴,睡卧医院过道而不慎受寒,两腕、肘、膝关节肿胀,疼痛难忍,肤色正常,手腕活动受限,两膝行走困难,怯冷倍于常人。血沉7.0mm/小时,类风湿因子(-),黏蛋白3.2mg/L,抗“O”<1:500,白细胞4.2×109/L。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白,根腻,脉细濡。辨证为风寒湿痹痛。既有病根,更为顽缠。治法:温经散寒,逐湿通络。

组方:当归l0g,制川草乌各l0g,六轴子2g,鹿衔草30g,土鳖虫l0g,炙蜂房l0g,乌梢蛇l0g,炙蜈蚣3g(研末分吞),炙僵蚕l0g。5剂口服。

二诊:关节疼痛减轻,关节肿胀如前,舌脉如前。药既合拍,上方加白芥了l0g。5剂口服。

三诊:药后已能行走,关节肿胀渐退,但疼痛尚未悉止,入暮为甚。舌苔薄白,质淡,脉细。寒湿痹痛之重候,病邪深入,。肾阳亏虚,续当补肾助阳,温经散寒,蠲痹通络。

组方:熟地黄15g,仙灵脾20g,鹿衔草30g,乌梢蛇12g,土鳖虫l0g,蜣螂虫l0g,炮山甲l0g,炒元胡l0g,甘草5g。继服5剂。

四诊:腕关节疼痛明显减轻,自觉关节松适,肿胀亦退,惟膝关节肿痛未已,苔薄白,脉细小弦。原方改为电离子导入,以加强药物吸收。上方2剂。浓煎成500ml,加入1%尼泊金防腐。膝关节处电离子导入,每日2次。益肾蠲痹丸250g,每服9g,每日2次,食后服。

实验室检查:血沉正常,自细胞6.3×109/L。经用丸药及中药电离子导入后,膝关节肿痛大减,舌、脉象正常。续配益肾蠲痹丸巩固之。

随诊:病愈后恢复工作,一直坚持上班,关节肿痛未作。

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