三焦论水饮
痰饮为津液异常的一大类病变，即津液游溢体内，遇阴气则凝聚而成水饮，得阳气煎熬而为痰浊。故痰浊稠粘，水饮清稀，大致有别。具体于临床辨证，痰证多从六气立论，有风、寒、热、燥、火诸痰之分，比较切合实用；饮证则虽遵《金匮》从部位立论，而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别，但用之临床，仍有许多饮证无法归属和明确其证治关系。今天就和公安医院毛喆医师一起来了解一下如何从三焦论水饮：
三焦作为六腑之一，同样应是一个有形的脏器，它的实质就是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜，所有脏腑都分居在它所经过的上、中、下3 个地带，被其膜所包裹与保护。同时它内与心包络互为表里，外与皮肤肌肉之间的腠理相通相应，而它最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下的不同历程中，会产生“上焦如雾（如水之蒸气）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之渠流）”的气化生态。所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型；它的病变范围，多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉，甚至弥漫三焦，进则可以内犯诸脏；它的致病来源，既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部，亦可因膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。
水饮病变，不论其来去途径怎样，标本兼涉如何，总以三焦（膜）为其基本的病灶部位，进而根据饮邪流注，停聚的地带不同，可以产生痰饮、悬饮、支饮与溢饮这４种基本类别，继而会因停滞过久而内犯五脏，结合成多种较为固着的夹杂病证。《金匮》有关篇章在首分四饮之后，接着就提出了水在五脏的病症，正是隐示此意。限于篇幅仅就有关《金匮》所涉的证候，以饮停膜为主证，以饮犯五脏为变证，结合寒热虚实，作一大致的证治分类。
饮停膜（主证）
1 痰饮（饮停胸腹膜，中焦为主，牵涉下焦）
（1）偏寒饮：①水停心下：凡食少饮多，心下悸，短气，甚则胸胁支满，喘咳，目眩，脉偏弦，此心下有痰饮，当以温药和之，苓桂术甘汤主之。说明：此为病始于中焦，其去路很宽，可由中及下、由中及上，饮停中焦最易犯胃，胃中停水又易下流而水走肠间，若再急重就会横犯两胁，促成悬饮。②水气犯胃： 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，小半夏汤主之；甚则卒呕吐，先渴后呕，心下痞，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。说明：呕家反不渴，为水饮所致，若渴者，为水饮欲去之轻证。③水走肠间：病者素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。说明：上述3证是有机联系的，即由水停心下→水气犯胃→水走肠间；或由水停心下→水走肠间，是具有阶段性的发展。
（2）偏热饮：腹满（胀大），口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之，厚朴大黄汤亦主之。说明：此口舌干燥有二义：一为有热，一为水不化气。根据方药性偏苦寒，可见两因俱有。若水重者，宜己椒苈黄丸；若热急者，先宜厚朴大黄汤。对热饮较轻而但在心下者，可仿指迷茯苓丸（中有芒硝）。
2 悬饮（饮停胸肋膜，上焦为主，牵涉左右） 饮后水流在胁下，咳唾引痛，或胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已，脉沉而弦，十枣汤主之。
3 支饮（饮停胸膈膜，上焦为主，牵涉中焦）
（1）偏寒饮：病人饮水多，必暴喘满，不能卧，加短气，其脉平（茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤主之）。说明：此为水饮上犯胸膈，但未出方。茯苓杏仁甘草汤利肺气以行水，橘枳生姜汤利胃气以化饮。此仿化痰先治气，气顺则痰消”之意。“其脉平”意指脉并不弦。
（2）偏热饮：咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮，脉弦数（有力）者，葶苈大枣泻肺汤主之。说明：此证咳喘常伴面红身热。
4 溢饮（饮溢腠理，三焦偏表，牵涉上焦）
（1）偏寒饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，而寒热咳喘者，小青龙汤主之。说明：饮水流行，归于四肢，是膜外通腠理的关系，故往往来有表象，若无寒热咳喘者，则不夹外寒引动，但水饮而已，可以防己茯苓汤治之。
（2）偏热饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，而咳烦胸中痛者，大青龙汤主之。说明：咳烦为咳则烦热，为寒闭其热之征，此亦多兼表证。
饮犯五脏（变证、兼证）
1 水饮在心
（1）水气偏盛：心下坚筑，短气，恶水不欲饮，茯苓甘草汤主之。说明：此与四饮中的痰饮有关，病人喜不足恶有余，水气有余故恶水不欲饮。
（2）心阳偏虚：心下有留饮，其人背寒冷如掌大，脉弦数（无力）者，茯苓四逆汤主之。说明：此与痰饮有关。因心系背（唐容川语），心俞在背，饮遏心阳不得宣畅，其人背寒。
（3）热饮伤心：胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉，若更喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，木防己汤主之；若数日后复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。说明：木防己汤用治热饮历节较为切合，故此证既可由支饮发展而来，也可由溢饮发展而来。
2 水饮在肺
（1）水气偏盛：吐诞沫，欲饮水,若喘短气,脉浮滑（无力）不弦（茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之）。说明：此与支饮有关。
（2）肺气偏虚：久咳数岁，其脉虚者必苦冒（厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓杏仁甘草汤主之）。说明：此也与支饮有关，与上一证有偏虚偏实关系。
3 水饮在脾
（1）脾气偏虚：少气，身重（四肢肿，聂聂动者，防己黄芪汤主之）。说明：此与溢饮有关。
（2）水气偏盛：心下有水饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。说明：此证当由水停心下发展而来，饮阻清阳较甚，故头目昏眩尤其突出。
4 水饮在肝 胁下支满，嚏而痛。说明：此与悬饮有关，初起可先与十枣汤，服药不解者，可考虑用柴胡桂枝干姜汤化裁。
5 水饮在肾
（1）水气偏盛：瘦人脐下有悸，吐诞沫而癫眩，小便不利或渴，此水也，五苓散主之。说明：此与痰饮有关。肾主小腹而上通于脑，故症如此。
（2）肾气偏虚：心下悸，短气有微饮，小便欠利而清，小腹并不满者，当从小便去之，阳偏虚者，苓桂术甘汤主之，若更怯寒，小便清长，甚则夜溺多而有口舌干燥者（是不仅阳虚较重，且已累及肾阴），肾气丸主之。说明：此与痰饮有关。
以上即为三焦之论水饮，大家可以结合临床辨证施治。