【第八课】辨太阳病脉证并治上（八）
2016-10-06 21:13:03 广州-袁超明(909895898)
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。
【桂枝去桂加茯苓白术汤方】
芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
这条是讲的太阳病中风证服用桂枝汤或被误下之后的变证与治疗方法。
此言“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，，心下满微痛，小便不利者”这是说太阳病中风证，服用桂枝汤发汗不得法，或者是被错用了攻下法，仍头项强痛，注意这个“仍”字，意指还是有原来的症状表现，就是头项强痛，翕翕发热，这是指的太阳病还在。
然后呢又有无汗，心下满微痛，小便不利。
这一句话我们应该要前后的去分析理解。太阳病的中风证，服用桂枝汤发汗不得法，大汗出而津气大伤，或者被误下后也会出现津气大伤，太阳病不解，还添新病。
为啥我们会知道这是汗不得法和被误下后才会导致津气大伤呢？
下面就告诉我们了，仍头项强痛，太阳病还没解，无汗，心下满微痛，小便不利。我们从无汗，和小便不利来分析，这是因为体内津气大亏，没有资源的表现。
心下满微痛，是指的太阳病，被误汗或误下后，津气不足，向上向外抗邪的能力也已不足，病邪会有一部分陷入心下这个位置，这是类似于前面讲到的条文，“太阳病,下之后，脉促，胸满者,桂枝去芍药汤主之。”
我们需要去复习前面的条文。
这第21条讲的是脉促，胸满，桂枝去芍药汤主之。
胸满，意指的在胸口这一个位置，而本条讲的是心下满微痛，指的是在胸口下来一点的位置，意指的是中上焦的地方。
在心下地方满还微痛。意指病情更入里一点了。这是在提醒我们要注意病已经有传变了。
紧接着说小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
这个小便不利，一方面在提醒我们病人有津液亏虚，另一方面提醒我们病已有部分传入里，已经影响到中焦而导致水液运化不利了。
最后说桂枝去桂加茯苓的术汤主之，这个去掉桂枝看来是不符合病机与治疗原理的。
条文讲的，仍头项强痛，翕翕发热，这是太阳病还在的啊！
然后下面所讲的是津液亏虚而又有水液运化不利的症状。
其实是讲的是太阳病的一种传变过程中的复杂病机。
至于是传变到哪里了，由于我们目前所学条文有限，因此到这里条文也没有明说传到哪了，只是给出了一个治疗方法。
但是从条文的病机来分析，去桂枝是不对的，很大可能就是传抄的错误。根据病机分析应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤主之才对，桂枝还是用三两。
【手针配穴：指心穴，手背脾胃穴】
手背脾胃穴
定位：食指与中指掌骨关节间中点处。
主治：胃痛，胃炎，胃溃疡，水肿，乏力，腹胀等病，腰酸背痛，高血压，心包炎，心包积液，五指麻木，神经衰弱，肋痛，胸椎疼痛，口臭，及面部疾病。
针法：一针三点法，直刺半寸，泄多补少手法，左转角度大，右转角度小，来回捻转数次，然后向手指方向斜刺慢慢捻转推进，再腿至原点，向手腕方向斜刺缓慢捻转推进，行针一分钟后滞针，留针30分钟。
29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。
【甘草干姜汤方】
甘草四两，炙 干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
【芍药甘草汤方】
芍药 甘草各四两，炙
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。
【调胃承气汤方】
大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒消半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。
【四逆汤方】
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
这条是我们前面这么多条文的综合复习条文，同时还告诉我们疾病的传变与治疗方法。
首先讲“伤寒脉浮”此处省略了很多文字，是让我们要复习前面的条文，应该知道太阳病的伤寒证都有些什么症状表现。
紧接着说，“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，”
这是在告诉我们，太阳病伤寒证，或者经过治疗，或没经过治疗，但是病已经发生传变了，出现了“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急的症状。”
自汗出，小便数，这是被误治或自己的发生传变而导致机体津液与阳气不固而外泄的症状表现。
由于津液阳气都在大量的耗损，津气不足，不能润养身体则会心烦，怕冷，脚容易抽搐，出现这些症状表现，是在告诉我们，病已经发生传变了，不能再用桂枝汤去治疗了。
但是反而用了桂枝汤去发汗，这就是错误的治疗方法。
正确的治疗方法，其实我们可以在前面的条文里找到的，病机正如这条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
紧接着就说了，“得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之。以复其阳”
如果错误用了桂枝汤，出现了四肢厥逆，厥，指的是四肢逆冷并抽搐。
咽干，烦燥，吐逆，这都是指的津液阳气进一步的亏虚不足的表现。
津液阳气不足，不能润养四肢，就会出现冰冷的感觉，你试一下用绳子绑住你的任何一个手或脚，得不到血液循环的地方都会变得冰冷并且失去知觉。
这里出现四肢逆冷也是一样，指的津液阳气不足，不能有足够的充补与循环，因为四肢都是离我们心脏射血最远的地方，因此在人体津血不足的情况下，得不到足够的供应是很正常的。
这种情况，先用甘草干姜汤来治疗，以补充津液和阳气。
“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，”
如果服用甘草干姜汤后，四肢逆冷好了，其它症状也都消失了，但是还有脚抽筋的症状，其脚即伸，这个伸字，就是在提醒我们，病人阳气已经恢复，而津液还是不足，还抽筋，就用芍药甘草汤来治疗，补充津液，脚就能恢复正常了。
“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，
这是指的如果服用甘草干姜汤后，厥冷的症状消失了，而出现了胃气不和谵语，这是阳气回得太过，而津液未复更加亏虚而生内热，会导致大便干硬不通，津液亏虚不得上养，内热上扰就会发生头脑昏沉而胡言乱语。这种情况就用调胃承气汤来治疗。
“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
这是指的，如果太阳病伤寒证疾病传变后，出现汗自出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，又再度的发汗治疗，病还没好，又用烧针来泄伤津液和阳气，这样治疗过后，病人阳气更虚，津液更亏，造成亡阳的症状表现，这样的情况需要急救回阳，用四逆汤来治疗。
【甘草干姜汤】【手针配穴：手指命门穴】
定位：手掌，尾指第一节指关节横纹中点。
主治：肾经，脾经，大肠经病，腰腿痛，慢性附件炎，睾丸炎，腘窝酸痛，腰脊痛。
针法：直刺至骨面，点刺，捻转，正常留针30分钟。
【芍药甘草汤】【手针配穴：手指肾穴】
定位：手掌，尾指第二关节横纹中点。
主治：夜尿，尿频，肾经病，膀胱病，齿病，耳病，腹泻，便秘，血尿，昏迷，腰腿痛，慢性附件炎，足跟痛。
针法：直刺至骨面，点刺，捻转，虚则补之，实则泄之，滞针留针30分钟。
【调胃承气汤】【手针配穴：指三焦穴】
定位：手掌，中指第一指关节横纹中点。
主治：胸，腹，盆腔疾病，三焦经病，阑尾炎，消化性溃疡，荨麻疹，腹胀，发热，幽门痉挛，贲门痉挛，小儿消化不良，疳积，百日咳。
针法：直刺至骨面，点刺，捻转，揺针，行泄法，必要时可放血。
【四逆汤】【手针配穴：腰腿痛穴、指命门穴】
腰腿痛穴
定位：共2点，手背拇指掌骨与食指掌叉骨根处一穴，第四掌骨与第五掌骨叉骨根处是一穴。
主治：腰腿痛，对扭伤，风湿，劳损所致的急慢性腰腿病圴有良好疗效，尤其是急性腰扭伤效果最佳，对慢性腰痛也有相当的疗效，尿路感染，肾结石，肾脏疾病。头面诸病以及汗症，伤风咳嗽，消渴，手痛，吐泻，半身不遂，经闭难产，遗尿，经痛，肠痛，肺炎，肺气肿，肺癌，冠心病，心律不齐，肾炎，肠炎，耳鸣，耳聋及多种久病，怪病。
针法：治疗疼痛类疾病，贴骨进针，直刺半寸，向腕方向斜刺1至1.5寸，提插，捻转，揺针，每十分钟行针一次，留针30分钟。其它疾病的针法待面授细讲。
30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
这一条看似来解释上面那条文的，但是仔细读过以后，发现很多地方都要存疑，从条文的语句排列和上下的病机来分析都是让人迷惑烦乱的，这一条其实是完全对不上上一条的病机的。
因此这一条对于我们整部伤寒论来说并没有任何的指导意义。我们不用去花费脑力去强解它。今晚就讲到这。