表里虚实错综见，理出头绪最关键——荨麻疹，问计经方（之五）【总第198期】
按语：近期我们将陆续刊载介绍经方辨治皮肤病思路与经验的文章，已经向大家推荐并完整刊载欧阳卫权主任的一篇—《经方辨治皮肤病思路》，读者反响强烈。今再向各位推荐张广中主任一篇《经方治疗荨麻疹探讨》（发表于《中华中医药杂志》2013年1期），是论述皮科专病的，为便于及时学习和消化，同样分五期陆续刊出。希望这些文章能给大家带来经验，更带来启发，举一反三，在皮肤病经方证治方面取得更好疗效。
荨麻疹，问计经方（三）——胡希恕经方医学系列学习同仁文章
作者/张广中 马家驹；编辑/晓生
原文：
摘 要:荨麻疹是临床常见的皮肤疾患。经方是中医学的经典学科，临床采用六经辨证体系。荨麻疹多有身痒症状，通过文献分析及临证体会，身痒多见于表证范畴，因此临床治疗荨麻疹当从表论治，但荨麻疹同时可见于里证、半表半里证，或表里合病。因此，经方辨治荨麻疹，重在临床先辨六经继辨方证，方证相应，方可取得良好疗效。总之，经方治疗荨麻疹，重在先辨六经继辨方证。
关键词:经方;荨麻疹;六经;方证
案四: 患者某，女，11岁，初诊2009年7月18日。主诉:身起风团2周，腹痛3天。患者2周前无明显诱因于双上睑、颜面部出现风团，瘙痒剧烈，后风团增多，逐渐泛发全身，此起彼伏，先后在多家三甲医院就诊，诊为荨麻疹，予仙特明滴剂等抗组胺药治疗，皮疹无明显改善。3d前皮疹加重，腹痛，以脐周部位阵发性刀割样胀痛，伴有恶心，无呕吐、腹泻，诊为荨麻疹(胃肠型)，辅助检查:WBC 16.98x109/L,N%88.9%, CRP<8mg/L，予阿奇霉素0.4g静脉滴注病情无缓解，今晚腹痛加重，遂来我院急诊就诊。现症见:腹痛，以脐周部位疼痛明显，为阵发性刀割样胀痛，伴有恶心，无呕吐、腹泻，恶寒，少许汗出，四逆，口干、咽干，纳差，头晕有气上冲感，干咳无痰，大便3d未行。舌淡苔薄黄，脉细。患者否认既往病史，否认其它食物、药物过敏史及家族史。青霉素皮试阳性，皮肤划痕征( )。西医诊断:胃肠型荨麻疹;中医诊断:腹痛、瘾疹。
辨证分析: 患者荨麻疹以胃肠道症状为首要表现，风团瘙痒为太阳表证，腹痛、恶寒、四逆属于里虚寒证，同时口干、咽干为半表半里热上扰所致，此处大便未行，当为虚寒导致脾胃功能低下所致，非阳明病的胃家实。六经当属于太阳少阳太阴合病，因腹痛明显，急则治其标，且《伤寒论》中太阳太阴合病时，先救里再解表，故方用小建中汤合小柴胡汤加减。处方:桂枝lOg，白芍18g，炙甘草6g，柴胡12g，黄芩lOg，清半夏15g，党参lOg，生姜3片，大枣4枚，蜂蜜1汤匙(代替饴糖，喝时兑人)，1剂急煎服。服药后腹痛减，恶心减，皮疹稍微变淡，同时四逆已，气上冲大减，恶寒减，已无汗出，大便1次但不成形，干咳，纳呆，舌脉如前。症状减轻，但证仍属太阳少阳太阴合病。因里寒已减，故加用麻黄、杏仁解表，使其含有桂枝麻黄各半汤方义，以微微汗之祛邪外出。处方:柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍18g，麻黄6g，杏仁9g，生姜3片，大枣4枚。2剂，水煎服。患者要求回家，嘱其回家继续服用中药。2天后家属来告，患者皮疹消失，腹痛和恶寒已，临床痊愈。1年后随访得知腹痛和荨麻疹均未复发。
按语: 该案胃肠型荨麻疹，主症以腹痛为主。结合腹痛、恶寒、四逆、口干咽干，头晕，考虑少阳太阴合病，兼有表邪未解。此案的大便3日未行、腹痛，是里虚寒所致，非阳明病腹痛便难之谓。此案为太阳、少阳、太阴合病，当表里双解，但因里虚寒明显，故当先救里再救表，如《伤寒论》91条所述:“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。细辨方证为小建中汤合小柴胡汤证，因里证明显，故暂不解表。正如《伤寒论》第100条所谓:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。因方证辨证准确，故一剂后腹痛已。服药后，里虚寒得到缓解，脾胃得健，故再据证治疗荨麻疹，收获良效。
讨论：
柯韵伯曰:“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。同样，荨麻疹的治疗亦需遵循仲景六经辨证原则，即先辨六经再辨方证。经方强调辨六经，而辨六经的实质即是辨八纲，即辨阴阳、表里、寒热、虚实，因此可以通过辨八纲来确定六经。经方愈病之理在于辨方证，方证相应方能效如桴鼓。临床上深深体会，经方临床疗效的有无，在于六经辨证是否准确。
荨麻疹虽然表现在表，但病位不一定在表，在表则从表论治，在里则从里论治，表里合病则表里双解。因其可表现为多种经病，故临床治疗需以六经方证为准。
作者简介：张广中，男，主任医师，主要研究方向是中医皮肤科赵炳南学术流派及传承研究、皮肤病中医特色疗法研究。课题《中医皮肤科赵炳南学术流派及其传承研究》被批准为“十一五”北京市中医管理局“51510中医药科技创新工程”重大项目（为课题主要设计者）。目前主持《赵炳南教授从湿论治皮肤病的经验研究》、《清热除湿汤、除湿丸治疗皮肤病湿热证的临床研究》两项课题的研究工作，为课题负责人。发表《系统性红斑狼疮401例发病情况分析》、《14例亚急性皮肤型红斑狼疮临床分析及中医、中西医结合治疗》、《养阴益气解毒法治疗系统性红斑狼疮探讨》等学术论文10余篇。擅长银屑病、痤疮、自身免疫性皮肤病、过敏性皮肤病等疾病的诊断和治疗。