陕西省名中医裴瑞霞主任医师运用“和法”治疗亚临床甲减一例
亚临床甲减（SCH）是以血清促甲状腺激素（TSH）升高，血清游离甲状腺素（FT4）水平处于正常范围的一种内分泌科常见疾病。近年来，我国流行病学调查发现亚临床甲减的发病率已达16.7%。
亚临床甲减患者多数无明显临床症状，因而临床上极易漏诊，一旦漏诊，会带来许多危害，比如发展为终身性甲减（终身激素替代治疗）、诱发妊娠妇女流产、贫血、心衰、子痫前期、胎盘早剥及胎儿生长受限，严重者甚至出现围产期死亡、影响血脂代谢，同时也是冠心病独立危险因素，增加心衰的几率，其次影响神经、肌肉的正常生理功能，甚至导致骨质疏松。因而亚临床甲减的干预尤为重要。
本病西医治疗主要是激素替代治疗，但是这种治疗会带来终身服药的可能性，因而陕西省名中医裴瑞霞主任医师期待运用中医中药治疗该病争取治愈的机会，避免患者需要终身服药的经济负担和心理负担。
在此之前，我们临床治疗并观察的患者，TSH大多在5-10 u IU/mL之间，经短期中医药治疗，患者TSH均恢复正常。裴老师对学习中医具有锲而不舍的精神，善于总结相关治疗经验，熟读经典，通过长期的临床探索，近日运用和法思想治疗一例TSH为12.24 u IU/mL的亚临床甲减患者，目前甲功已经完全恢复正常。
医案实录
患者基本信息：吴某某，女，33岁。
初诊：2019年09月30日患者以“发现甲功异常20天”为主诉前来就诊。2019年09月10日体检时发现甲功异常，TSH：12.24 u IU/mL，TPOAb：584.5 IU/mL，未予系统诊治。现症见：全身乏困，咽干，皮肤干燥，纳眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。平素月经周期规律，末次月经：2019年09月13日，行经6日，量少色淡。裴老师认为西医诊断为：桥本氏病，亚临床甲状腺功能减退症，中医辨为瘿病（气阴两虚证），治法以益气养阴，行气健脾为主，方选小柴胡汤合生脉散加减，处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，地骨皮15g，丹皮15g，黄芩6g，醋郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：低碘饮食，畅情志，勿劳累。
二诊：2019年10月14日患者前来复诊，诉服药后全身乏困明显好转，仍然皮肤干燥，咽干稍痛，未诉其他不适，纳眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。上方去掉丹皮、枳壳，加连翘10g、玄参20g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：择期复查甲功。
三诊：2019年11月07日患者再次复诊，未诉特殊不适，皮肤较前有光泽，舌红，苔薄白，脉弦细。查甲功（2019年10月31日）：TSH：3.53 u IU/mL。四诊合参，当守方继服12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。
四诊：2019年12月02日患者第3次复诊，无特殊不适，皮肤有光泽，舌红，苔薄白，脉弦细，复查甲功（2019年12月01日）：TSH：1.59 u IU/mL，TPOAb：6.04 IU/mL，TGAb：47.35IU/mL。经过两个月的中医药治疗，患者临床症状消失，TSH恢复到正常水平。继服上方15付，定期复查甲功。不适随诊。
医案分析
本案例中患者为年轻女性，平素脾气急躁，《诸病源候论》中载：“瘿者，由忧恚气结所生”，患者情志不遂，导致肝郁气结，郁久化火，火热耗气伤阴，加之肝郁脾虚失运，气血化生不足，气虚不能濡养四肢肌肉，故出现全身乏力，病久阴津耗伤，故不能滋养濡润全身皮肤，则出现皮肤干燥，患者阴虚生内热，故表现为舌红，苔少，脉弦细的一派气阴两虚之象。裴老师辨为瘿病（气阴两虚证），病机核心为“肝气不和”，又因肝气不和导致阴阳失衡，故而治疗总则为调畅气机、调整阴阳，治法为益气养阴，行气健脾，方选小柴胡汤合生脉散加减，小柴胡汤为和解方，生脉散为气阴两虚之代表方，二方合用以取“益气养阴、行气健脾”之功。方中以北沙参代替原方中人参，用以滋阴清热，与五味子、麦冬联用取“生脉散”之义，以求益气养阴。方中醋北柴胡苦辛微寒，可疏肝解郁散热，黄芩苦寒，功善清火泄热，二者相合，一散一清，相使为用，以增清热之功。丹皮苦辛微寒，入心、肝、肾经，既可清肝泻火，又可清营分、血分之内火，地骨皮甘寒，归肝、肾、肺经，善于清泄肝肾虚火，二者为裴老师常用药对，合用既可清实火，又能去虚火，相使为用，全面兼顾。本病发病因肝郁而致，故多用醋郁金可疏肝解郁，郁解则气行。《金匮要略脏腑经络先后病脉证》中载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见疏肝一定不忘健脾，故而联用厚朴、枳壳、姜半夏用以行气健脾化痰，以防脾胃虚弱，影响中焦气机运行，甘草用以调和诸药，全方以益气养阴、行气健脾为主。
二诊时患者症状较前有所好转，故方剂不变，用药稍作修正。关于连翘，《神农本草经》中云：“主寒热，鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒”，加之《珍珠囊》中载：“连翘之用有三，泄心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也”，故去掉丹皮，加用连翘以清热散热。《医学心悟》中提到了玄参可以联用连翘、贝母、牡蛎等治疗痰火郁结之证，故玄参、连翘合用以求滋阴清热，解毒散结之功。
患者三诊时全身乏困已消失，皮肤逐渐有光泽，考虑患者以阴虚内热为主，治则方药对症，重在益气养阴，清热凉血兼理气。四诊时患者临床症状消失，实验室指标恢复正常水平。故守方继服。
《诸病源候论·瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久，常饮令人作瘿气，动气增患”，可见瘿病发病与水土因素、情志因素密切相关。但是随着人们经济、生活水平不断提高，生活、工作环境发生巨大改变，情志因素已经成为瘿病发病主要因素，尤其是本案中患者年轻女性，工作压力较大，脾气急躁，情志不遂，容易发为本病。病机主要为肝失疏泄，郁久化火，耗气伤阴，或脾虚失运，气血痰凝阻滞颈前发为本病。主要病理产物为血瘀、痰凝。临床分型有肝郁气滞、阴虚火旺、气阴两虚、冲任失调等四种，兼加血瘀、痰凝阻滞，治疗方法以疏肝理气、滋阴降火、益气养阴、调摄冲任、活血化瘀、化痰软坚等为主。
裴老师通过跟随恩师全国名中医高上林学习，继承其“和法”重要思想，并以自身独特学术理念，认为“气机失和”为该病病机核心，认为情志不畅导致肝气失和，阴阳失衡，脾胃以及气血津液均运行失常，故发为本病，因而治疗时善于把握病机核心，总体原则为“调和”，以“调畅气机”为主，“调整阴阳”为辅，经治疗，人体气机调畅，阴平阳秘，脏腑功能正常，气血津液充足，运行如常，人体则和，疾病则愈。
裴瑞霞主任简介
主任医师
陕西省中医重点专科、西安市中医医院内分泌科主任、学科带头人
陕西中医药大学硕士研究生导师
国家级名老中医高上林工作室负责人、秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人
西安市干部保健局专家
陕西省名中医、西安市首届名中医
第二批国家级名老中医学术经验继承人，师从首届全国名中医高上林先生
全国首届百名中医药科普专家
西安市有突出贡献青年专家
第九届“中国医师奖”获得者
首届“西安之星”获得者
陕西省第二届中医药品牌典范活动中被誉为“陕西杰出名中医”
西安市第十三届党代会党代表。
担任中华中医药学会糖尿病分会委员
中国医师协会中西医结合医师分会第一届内分泌与代谢病学专家委员会委员及第二届专业委员会委员
中华中医药学会科普分会委员
世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会第三届、第四届理事会理事
陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员
陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员
陕西省中医药学会专家委员会委员
陕西省康复医学会糖尿病专业委员会副主任委员
西安医学会第五届内分泌糖尿病学分会常委
发表专业论文50余篇，获省市级科技进步奖7项，出版著作6部。培养硕士研究生20余名，学术继承人7名，传统师承人员3名。
擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症，甲状腺疾病，下丘脑-垂体疾病，性腺疾病，代谢综合征，脂代谢紊乱（高脂血症），痛风及高尿酸血症，骨质疏松症，更年期综合征以及内科疑难杂证。
门诊时间：周一上午、周四下午内分泌科专家门诊
周二上午国医馆特需门诊
周五上午医院医联体单位——新城区中医医院专家门诊