遇到白肺别慌张，这些疾病要想到！

*仅供医学专业人士阅读参考

文末4个真实案例，等你来挑战……

提到白肺，相信大家对这个词都不会感觉陌生。甚至都有点谈“白肺”色变。
往往大家见到白肺最多的情形就是病毒！病毒！病毒！
尤其是在新冠疫情流行的当下，不仅仅是呼吸科，医院其他科室做肺CT的几率都大大提高，当发现患者的肺白了，OMG不是新冠吧！！
前几日看到这样一则新闻，王先生近期无明显诱因下出现胸闷气喘，还出现发热、畏寒、寒颤、咳嗽等症状，伴发热，体温37.8℃。
到医院就诊后，当晚，他就出现氧饱和度下降，并紧急给予器官插管。该患者的胸部影像学提示“大白肺”。
结合以上的表现，是不是和新冠非常的相似？
但是该病例最终确诊并非新冠，而是因为在河边钓鱼的时候被恙虫叮咬导致了立克次体的感染。
“白肺”是临床中常见的一种影像学表现，你是否还停留在“病毒＝白肺”的阶段？
当我们遇到“白肺”的时候该如何去考虑？
今天我们一起来捋一捋。

什么是白肺？

其实白肺仅仅是平常我们通俗的一种说法，由于肺部影像学中呈现出一大片的白色而得名。我还特意的去搜索了一下相关词条，百度百科中还真有这么一条。
图1 来源百度词条
在该词条的下面，还看到的下面的报道：
图2 来源：河北青年报
看来不光是我们临床医生对“白肺”感兴趣，各大媒体也开始在这上面做文章。
话不多说，开始我们的正题。
一般而言，CT值越高代表对于X射线的衰减能力越强，对应物质的密度也越高。
在CT图像中，白色意味着这个部位的CT值更高也就是对于X射线的阻挡本领更强，一般情况下，也就是密度更高；黑色则相反。
“大白肺”，也就是满肺都变白了，整个肺部的实质和间质均被高密度的物质所填充、受累，所导致的影像，属于弥漫性肺泡病变的范围，是一类异质性疾病群。
影像学中高密度的物质填充于肺部常见的影像学的表现主要为磨玻璃样改变与实变。
我们先来了解一下弥漫性磨玻璃改变的机制：
磨玻璃病变也称GGO。
它的病理基础是肺泡内气体减少、肺泡内渗出、细胞密度增加，肺泡壁柱状细胞增生导致的肺泡壁增厚，终末气囊内部分液体/细胞成分填充。
可以导致弥漫性磨玻璃改变为主的疾病有很多：

  • 肺炎（病毒性肺炎、孢子菌肺炎等）；

  • 风湿免疫性疾病（SLE等）；

  • 中毒性肺病（百草枯中毒等）；

  • 肺水肿；

  • 肺出血；

  • 支气管肺泡癌；

  • ……

在CT图像中，磨玻璃影并不掩盖其中的血管，如果在肺衰减的同时掩盖了肺血管，就指的是“实变”。
弥漫性肺实变最典型见于肺炎、机化性肺炎（OP）、侵袭性真菌感染、浸润性粘液腺癌、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺出血、肺泡蛋白沉积症、过敏性肺泡炎、嗜酸性肺炎等。
我们可以看出来，实变的鉴别诊断中与磨玻璃影有相当大的重叠，这些疾病，CT表现都非常相似，想要把他们鉴别开来，以下两点很关键！
01
依据病变的时间进行一定鉴别
急性病变（2周内）：多见于急性肺炎、肺水肿、ARDS、肺出血、肺梗塞；
亚急性和慢性病变（1月以上）：慢性肺炎（放线菌病、结核、组织胞浆菌病）、放射性肺炎、肺泡蛋白沉着征、脂肪吸入肺炎、细支气管肺泡癌、慢性嗜酸细胞性肺炎、机化性肺炎。
02
要区分感染性疾病和非感染性疾病
如患者临床有发热、黄脓痰，肺部听诊可闻及湿罗音，实验室检查白细胞及炎性指标明显升高，初期胸部CT表现为双肺斑片渗出影，支持感染性疾病。
如患者病程长，多种抗生素治疗效果欠佳，而且炎症指标不高，多支持非感染性疾病的可能性。
将感染性疾病和非感染性疾病区分开来对鉴别诊断重要，对应的治疗也截然不同。
综合以上，我们来总结成一张思维导图：
图3 白肺思维导图（点击图片可放大）
下面再来看几个病例，感受一下~

案例1：
图4 案例1 CT
男性，高热、干咳、呼吸困难。查艾滋病病毒（HIV）阳性。最终诊断：肺孢子菌肺炎。
案例2：
图5 案例2 CT
男性，45岁，既往肾衰病史，喘憋3天，无法平卧，查心脏彩超射血分数30%。诊断：肺水肿。
案例3：
图5 案例3 CT
男性，21岁，既往有强直性脊柱炎病史，因气短入院，胸部CT如上所示。诊断：结缔组织病肺部改变。
案例4：
图6 案例4 CT
女，58岁，因服农药后就诊于急诊，胸部CT如上所示。诊断：百草枯中毒。
弥漫性肺泡病变在影像学中可以表现多样，虽然有些疾病具有一定特征，但多数疾病在不同的征象上有一定的重叠性，鉴别诊断主要还是要依靠病史、临床症状和实验室检查。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：李贺
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