问诊分析(2021.11.1):网络问诊有真情—多么好的病友!问诊与反馈

今天早上收到一位网络问诊病友的反馈信息,我一直对能反馈结果的病友心情感激。一是他们的信任,素不相识,却问诊并倾听我们的意见,许多时候还采纳了我们的意见,要知道我们所处的医院并不大,名气也不大,规模也不大,与北上广大医院相比差的远了,但能有这份信任,不容易,需要感激病友的信任;二是他们能反馈结果,因为没有病理依据,我们再如何仔细阅片并考虑诊断,最终仍并非一定正确,而有了病理结果的反馈,我们就能回顾分析此前的问诊过程,分析正确的继续保持自己的诊断思路,分析错误的能在以后的临床工作中修正。这是我们不断前进的基础,没有病友的配合,难以完成临床思路的闭环。我们来看与病友交流的过程:

初次问诊是今年7月份的时候

我当时给的意见是左上病灶考虑原位腺癌或微浸润性腺癌,由于位置相对较为靠里面,目前风险还不高,再观察随访下也可以的,而且余肺也有异常,虽说不上肯定恶性,但适当的随访可排除其他部位局部炎性等因素

这是病友第二次于9月份问诊,才过2、3个月就复查了,这其实也是许多肺结节患者的做法,我们建议半年或一年随访,听听很简单,但结节长自己身上,而且考虑肿瘤性质,其实还是难免焦虑的,往往会等不及医生建议的时间间隔就去复查了。可有时候磨玻璃结节变化没这么快,过短时间的复查提供不了更多信息的。

上图是左上叶的主病灶,纯磨玻璃,但有微血管进入,以及血管穿行,粉色箭头所指有偏高密度的考虑是穿行的血管;桔色箭头所指的是进入病灶的微小血管征,整体轮廓清楚,且持续存在,基本应该是肿瘤范畴的,但因有微血管征,随访后也很可能在近几年内要手术的。所以真若思想负担重,手术也可考虑。但个人意见应尽量争取楔形切除,因为风险不高,切的范围再大,只是肺功能损失更多,但与预后无关。

我仍认为其至多是微浸润性腺癌,原位癌也不能除外

但病友家从商量后仍考虑手术,这也可以的。

这种病灶,肿瘤指标怎么可能会高呢?肯定不相干的,有时轻度的异常不能说明什么,但临床上许多病人会拿着化验单问某个肿瘤指标高出正常值一点点,是不是得癌症了?肺结节是不是转移了?到血液里面去了?医生需要整体考虑,结合指标高低、影像检查情况、与以往的变化情况等综合评估的。

病友10月初第三次问诊,我们下面来看看其其余地方的7月份影像有没有异常,以及如何变化:

上图像局部炎性改变

上图有点像原位癌,但目前密度甚低,风险小,可随访

上图示左下叶基底段微小磨玻璃影,没有风险

左下叶后基底段磨玻璃影,但边缘显模糊,还可观察随访

左下叶基底段另一磨玻璃影,有可能是不典型增生的

左下叶淡磨玻璃影,边缘较清,但密度很低,似见小空泡征,考虑有原位癌或不典型增生的可能。

但到9月份复查后,许多之前见到的都不太明显了,唯最后这幅图上的淡磨玻璃结节伴小空泡的还在,没有什么变化。太淡了,因为其他的磨玻璃结节有了变化吸收,那这处也就不一定是恶性,至少可再观察随访,年度复查对比便可。

病友还是决定手术,当然上叶的切了也可以。如果是我来开,我选择定位后大一点的楔形切除就可以了,毕竟风险不大的。

这是第四次问诊,病友已经在当地给做了手术,术后病理是微浸润性腺癌,说明我们的判断还是比较准确的。因为其表述术后在院期间非常好,但回家后有咳嗽,发烧与咳血,我担心有没有炎症或小的支气管胸膜瘘,或者胸腔感染,所以问她做了什么手术。因为如果楔切一般不容易有并发症,而段切或肺叶切除,则风险要高一些。

说是做了固有段切除,下面是病理报告:

微浸润性腺癌,其实不可能转移,如果定位后楔切同样能解决问题,但风险小,肺功能损失少,恢复快,并发症发生率小。可大医院往往多选择肺段切除,我不知道是不是觉得楔切太简单,不屑,还是为了所谓更符合指南,唉!点击链接:白话肺“魔”(2020.11.8):肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨:反对过度段切!

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