【衡道丨文汇】足底梭形细胞血管内皮瘤
今天的衡道病理文汇，是上海市松江区中心医院病理科的李采娟老师带来的足底梭形细胞血管内皮瘤一例，和小衡一起读读吧。
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上海市松江区中心医院
李采娟 主治医师
梭形细胞血管内皮瘤（spindle cell hemangioendothelioma，SCHE）由软组织病理学家Weiss和Enzinger[1]于1986年首次提出。本文报道1例SCHE，并结合文献复习讨论其临床表现、病理特点、鉴别诊断要点、治疗以及预后，以提高对本病的认识。
材料与方法
临床资料
患者女，30岁，发现左足底肿块2月余入院，近期自觉肿块增大，伴活动时有酸胀不适感；查体示左足底可扪及一4.0×2.0cm肿块，质韧，无明显囊性感，边界清，活动可，局部皮温不高，肤色不红，左足趾屈、背伸活动无受限；左下肢肌力V级，肌张力、皮肤感觉正常；左足背动脉搏动良好，末梢血运良好。X片示：左足底第1趾骨旁软组织肿胀，伴多发高密度影（图A）；MRI示左足底第一跖骨周围软组织内见异常信号影，最大径2.3×1.6×1.4cm，内信号不均，最大病灶内见分隔影及钙化信号影，T1呈等高信号、T2及PD呈高信号影，边缘欠光整，为左足底第1跖骨周围软组织内占位，考虑良性病变可能性大（图B、C）。患者既往体健，无家族遗传病史及外伤史。于2016-03-03在椎管麻醉下行左足底肿块切除术，术中见肿块为两块，分别位于第一跖趾肌腱两侧，大小分别为1.5×1.5×1.5cm，2×2×1.5cm，类椭圆形，包膜完整，与肌组织粘连，未见滋养血管，内容物为砂石状物。
方 法
标本用10%的中性福尔马林溶液固定，经巨检和取材后，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，HE染色，光镜观察。同时连续3μm切片，进行S-P法免疫组化标记，第一抗体为Vim，CD31，CD34，FⅧ，SMA，Ki67，抗体均为即用型。再分别滴加Haopoly-HRP二抗，最后DAB显色。第一抗体和Haopoly-HRP通用二抗试剂盒均购自某家生物技术有限公司。
图A：X光片显示病变位于左足底第1趾骨旁，为软组织肿胀，伴多发高密度影；
图B：MRI T1WI显示左足底第一跖骨周围软组织内见等高信号影，内信号不均，最大病灶内见分隔影及钙化信号影；
图C：示病变在MRI T2WI呈高信号影，边缘欠光整；
结果
大体观察
灰红色结节状肿物2个，其中一个大小2.2×1.7×1.1cm，有部分包膜，已被剖开，切开，实性，棕黄，质软；另一个肿物大小：2×1.6×1cm，表面光滑，包膜完整，切开，实性，灰褐，质中，内见多枚静脉石，直径0.1~0.3cm。
光镜观察
肿瘤主要由两种成分组成（图D）：
1、海绵状血管区：血管腔大小不一，管壁薄，由内皮细胞衬覆，部分见细长的乳头状突起伸入管腔；肿瘤深部的血管内血栓多见，并见有机化、钙化形成静脉石（图E）；
2、梭形细胞实性区：分散于血管之间，梭形细胞大小较一致，无明显异型性，未见核分裂，排列呈束状；其间可见小簇状分布的组织细胞样圆形空泡状细胞，似印戒细胞形成血管腔，间质中见少量红细胞外渗（图F）。
免疫表型
FⅧ（梭形细胞-，内皮细胞+）（图G），CD34（梭形细胞-，内皮细胞+）(图H)，CD31（梭形细胞-，内皮细胞+），SMA(梭形细胞-，内皮细胞+)（图I），Ki67（约5%+）。
病理诊断
（左足底）梭形细胞血管内皮瘤。
随 访
该患者随访至今40个月，无复发转移。
图D：示病变由海绵状血管区和分布于其中的梭形细胞去构成（HE×40）；
图E：示静脉石（HE×40）；
图F：梭形细胞区域内可见组织细胞样圆形空泡状细胞，核偏位，似「印戒细胞」形成血管腔，间质中见少量红细胞外渗（HE×400）；
图G：FⅧ 血管内皮阳性表达，梭形细胞阴性（S-P法×400）；
图H：CD34血管内皮阳性表达，梭形细胞阴性（S-P法×400）；
图I：SMA梭形细胞阴性（S-P法×400）
讨 论
梭形细胞血管内皮瘤（spindle cell hemangioendothelioma，SCHE）是一种少见疾病，软组织病理学家Weiss和Enzinger[1]于1986年首次报告。认为其是一种低度恶性的血管肿瘤；1996年Perkin和Weiss重新对SCHE的生物学行为进行重新评价，认为SCHE是一种良性血管肿瘤性病变，是良性血管瘤，血管畸形或者类似血管疾病的反应过程[2]。其发病可能与多发性骨内软骨瘤（Maffuccr综合征）[1,2,3,4]、血管扩张性肢体肥大征（klippel-Trenaunay综合征）[1,5]、静脉曲张和先天性淋巴水肿等有关[6]。总之关于SCHE的病变性质还是存在一些分歧，从低度恶性到非肿瘤性病变的血管畸形相关的病变等各种描述都有[6]。对于边界清，体积小，细胞异型不明显的肿块，可视为良性肿瘤[7]。本病例两肿块体积不大，细胞异型性小，细胞增值指数低，随访40个月无复发，可视为这一类型；而对于肿块大，且有浸润性生长，并且术后复发的SCHE应该视为低度恶性潜能的肿瘤，需要密切随访[7]。临床上，SCHE常被误诊为海绵状血管瘤，真皮纤维瘤或卡波西肉瘤等[6]。
临床特点
SCHE可见于任何年龄组，但主要发生于青年人，男、女各一半。肿物体积一般较小，多数为单发性，少数为多发性，但病灶多分布于同一区域内[6]。肿瘤主要累及真皮和皮下组织。常见于四肢和躯干，也可见于头颈部[6]；近些年有文献报道个别病例发生于额骨[7]、胸壁[8]、脾脏[9]、腓肠肌内[10]、阴茎[11]、鼻咽[12]等。经检索文献，仅见一例报道患者全身皮肤弥漫分布多发性结节[5]。
病理学特征
大体上瘤体较小，境界清楚、红色，常伴有出血，有时切开瘤体有珍珠状静脉石出现。本例为30岁女性，发生于左足底部为首发症状，多发性（2枚），切开，棕黄、灰褐色，见静脉石，其临床特点及大体表现都很典型。镜下为真皮或皮下结节状病变，由不规则扩张、管壁薄的海绵状血管腔隙和散布于血管腔间的梭形细胞组成。两种成分在不同的不同病例之间比例不等，但梭形细胞成分常占主导地位[11]。细胞增殖低、未见异型性和有丝分裂[11]。梭形细胞大小较一致，排列紊乱或交错成短束状，还可见圆形空泡状组织细胞样内皮细胞及红细胞外渗或含铁血黄素沉着。本病的常见特征是血栓形成。本例的病理特征与上述相吻合。
免疫表型
血管内皮细胞及圆形空泡状细胞表达F8RA、UEA、CD31、CD34等内皮性标记物，而梭形细胞除Vimentin阳性外，内皮性标记物均为阴性[13]。其中F8RA表达最可靠，最具特异性，但敏感性较低。许多恶性纤维组织细胞瘤对这些标记物均有表达，所以仅根据免疫组化指标并不能确诊该肿瘤[11]。
电镜表现
Fletcher等报道，约5%细胞中可见清晰的Weibel-Palade小体[5]。
鉴别诊断
本病术前诊断困难，本例依根据术后病理及免疫组化明确诊断。其主要应与以下肿瘤相鉴别：
海绵状血管瘤：
海绵状血管瘤血管间缺乏梭形细胞成分。
血管内乳头状内皮增生：
又称Masson假脉管肉瘤[14]，SCHE中的部分区域可与本病重叠，但本病中也多无明显的实性梭形细胞区域。
血管瘤病：
本病好发于20岁之前的的青少年[15]，多同时累及多种组织类型，如皮下，肌肉和骨，也可累及同一种组织如多组肌肉，镜下主要由大小不一、杂乱增生的血管组成，尤其是大静脉，后者的管壁多不规则性变薄，内膜常附有赘生物，管壁及其周围多有成簇的毛细血管。此外，本病中多伴有大量的脂肪组织。以上特点均与SCH有所不同，可资鉴别。
结节性kaposi肉瘤：
SCHE兼有kaposi肉瘤的组织学特点，而且具有薄壁扩张的血管窦和组织细胞样圆形空泡细胞，无细胞异型和病理性核分裂，胞质内空腔具有诊断意义。此外SCHE患者多无HIV感染。kaposi肉瘤通常无海绵状血管腔隙或空泡化上皮样细胞，梭形细胞中常见透明小体（hyaline globules），kaposi肉瘤中梭形细胞CD34均阳性[16,17]。
kaposi血管内皮瘤：
它具有kaposi肉瘤和毛细血管瘤两者的特征[18,19]，且具有特征性的肾小球样结构。在此区域中可见红细胞碎片，透明球，含铁血黄素颗粒和胞浆内空泡。与梭形细胞血管内皮瘤不同，kaposi血管内皮瘤既可发生于浅表，亦可发生于深部软组织。换言之，对于深部病变，我们一般不诊断梭形细胞血管内皮瘤。此外，kaposi血管内皮瘤只发生于儿童和青少年[20]。
上皮样血管内皮瘤：
本例的上皮细胞区易见，也有原始血管腔形成，但上皮样血管内皮瘤不形成海绵状血管及毛细血管瘤样腔隙，梭形细胞也不多见。肿瘤间质粘液样或透明变性，应于转移性腺癌和恶黑鉴别[20]。
治 疗
首选瘤体充分切除，但以不破坏局部功能和避免残疾为原则。本病也有自行消退的报道[5]。对无法切除或切除不彻底的可采用局部放疗[21]。放疗可引起肿瘤恶变和转移，故应慎用[22]。近年有文献报道，皮损或动脉内注射重组人白介素（rIL-2）可能是避免梭形细胞血管内皮瘤复发的有效方法[23]。有学者[24]提出对手术后复发转移的或无机会手术的患者，可行化疗，但化疗方案尚不统一，化疗药物呈多样性。
预 后
预后好的因素包括：单个肿瘤、无复发征象、肿瘤不大、未侵犯周围组织等[7]。多发症状切除不干净时，术后复发率可达58%[2]。故应长期随访。笔者查阅近年文献个例报告10例，随访观察6个月到3年不等，均未见局部和远处转移，预后良好。本例患者经瘤体完整切除，随访40个月无复发转移。
参考文献
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