刘渡舟时方集锦——四磨汤

四磨汤出自《济生方》卷二。组成为：人参、槟榔、沉香、天台乌药。上各浓磨水，和作七分盏，煎三五沸，放温服。原治：“七情伤感，上气喘促，妨闷不食。”

刘渡舟先生常用四磨汤治疗气郁证。其辨识此方证的要点有二：一是气滞脘腹胀满而有胃气虚之人参证，即虚胀之证，如劳累则胀甚，少气、无力等。二是有沉香证，即气逆证，如喘促，气上冲等。

1：.用于治疗胃脘堵塞

张某，女，55岁。1999年5月13日初诊。

自觉胃胀、胃堵，上下不通，下午常有一股气横堵在胃部下不去，想打嗝但打不上来，若打嗝则舒；有时自觉气上顶到咽喉部而十分不舒。喷嚏多，手凉。刘渡舟先生问：“吐吗？”患者答：“不吐。”先生问：“泛酸吗？”患者答：“不泛酸。”舌淡黯，苔白滑，脉沉、寸关滑。先生在诊脉中说：“这个人是苓桂术甘汤证。《伤寒论》讲：'心下逆满，气上冲胸，起则头眩’；《金匮:要略》讲：'心下有痰饮，胸胁支满，目眩’。但这人气分郁滞还重，要合四磨汤，这是古今接轨法。”

处方：茯苓30g、桂枝16g、白术10g、炙甘草10g、沉香4g、槟榔6g、乌药8g、红人参8g。7剂。

1999年5月20日二诊。服药7剂后诸证减轻，但胃中仍堵，气往上冲则打虚嗝。舌淡苔白滑腻，脉弦。用苓桂术甘汤合平胃散。处方：茯苓30g、白术10g、桂枝15g、炙甘草10g、苍术10g、厚朴15g、陈皮14g。7剂。

1999年5月27日三诊。胃堵、打嗝等症消失，但大便干，自觉咽堵。舌淡红苔白滑，脉弦。用苓桂术甘汤。处方：桂枝16g、炙甘草10g、白术10g、茯苓30g、射干10g、石菖蒲10g、枳壳6g。7剂。

辨证用方思路：刘渡舟先生问“吐吗？”是为了与吴茱萸汤证鉴别，吴茱萸汤证有吐，苓桂术甘汤证不吐；问“泛酸吗？”是为了辨识肝火犯胃的病机。一诊见“胃堵，上下不通，下午常有一股气横堵在胃部下不去”，正是“心下逆满”症，见“自觉气上顶到咽喉部”，正是“气上冲胸”的类似症，据此辨为苓桂术甘汤证。从嗳气，辨为四磨汤证。用两方合法。二诊抓主证“胃中堵”，继续用苓桂术甘汤，又根据苔白滑腻辨为平胃散证，用两方合法。三诊据舌苔滑，脉弦，继续用苓桂术甘汤，据“咽堵”，取甘露消毒丹法加射干、石菖蒲，开畅咽中湿结。刘渡舟先生擅用甘露消毒丹治疗湿热喘或咽喉不利。因大便干，取小承气汤法加枳壳，以开达肺与大肠气滞。以上摘录张文选《跟师刘渡舟学用经方》

临床应用：四磨汤是治肝气郁结，上犯肺胃之证的方剂。以胸膈胀闷，上气喘急，脉弦；或以情志失调，肝气上逆，胸膈痞塞不通为据。若体壮气实而气结较甚，大怒暴厥，心腹胀痛者，去人参，加木香、枳实，以增行气破结之力；大便秘结，嗳气，腹满或胀痛，脉弦者加枳实、大黄，以通导滞。用于慢性胃炎，肺气肿，支气管哮喘，癔球(梅核气)，冻结肩(漏肩风)，膈肌痉挛(呃逆)，乳汁郁结性乳腺炎属肝气郁结上犯肺胃者。

另外本方需要与半夏厚朴汤鉴别；半夏厚朴汤(《金匮要略》)与四磨汤《济生方》)同具行气疏肝、降逆和胃之功同治肝气横逆、上犯肺胃之呃逆,同见胸膈不快、呕逆或不食。

半夏厚朴汤(《金匮要略》)与四磨汤《济生方》)同具行气疏肝、降逆和胃之功同治肝气横逆、上犯肺胃之呃逆,同见胸膈不快、呕逆或不食。

然前方以半夏、生姜、厚朴化痰散结、行气降逆以和胃;后方以沉香、槟榔下气导滞、降肺通腑以和胃。前方以苏叶疏肝开郁、理肺和胃,合姜、夏宜降并进以顺降肺胃之气;后方以乌药疏肝行气散寒止痛,合槟榔疏导并举以调畅肝胃之气。前方以茯苓健脾渗湿化痰,后方以人参益气健脾补虚。故半夏厚朴汤为行气降逆、化痰散结之剂,适用于肝气郁结、肺胃失降、痰气相搏、逆结咽喉之梅核气。其痰气交阻,搏结于咽喉而见咽中如有物阻咳之不出吞之不下;肝郁痰阻、肺胃之气不降,则咳嗽呕恶胸胁痞闷,并见苔白腻、脉弦缓等气郁痰滞之象。四磨汤为顺气导滞、疏肝健胃之剂适用于中虚肝郁、肝气横逆、肺胃失降之噎膈。症见饮食不下、胸膈烦闷、上气喘急,此气虚气滞气逆并见之证,故以本方补气行气、降气并举。