【衡道丨干货】乳腺特殊类型浸润性癌小结（上）
在日常工作中，乳腺浸润性癌非常常见，根据它们的临床和病理特征，大致可分为两大类：特殊类型（如小叶癌、小管癌、黏液癌等）和非特殊类型，后者占大多数。
随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版，乳腺浸润性癌的特殊类型和非特殊类型的概念发生了一些调整。
接下来我们结合新、旧两版WHO内容，回顾一下乳腺特殊类型浸润性癌基本病理特征。
由于文章篇幅较长，将分成上下两篇，今天先带来上半部分的内容，之后小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
基本概念
浸润性乳腺癌（IBC）
是乳腺腺体发生的一大类异质性、恶性上皮肿瘤，具有较广泛的形态谱系。
浸润性乳腺癌，特殊类型
最新版乳腺WHO要求≧90%的肿瘤成分表现出特殊的组织学类型，例如小叶癌、小管癌和黏液癌等。
浸润性乳腺癌，非特殊类型（IBC-NST）
是一大类异质性的浸润性乳腺癌，占乳腺浸润性癌的多数，形态学上不能归类为任何特殊的组织学类型，同义词包括浸润性导管癌、浸润性乳腺癌，NOS等。
疾病列表
表格说明：
根据2019版乳腺WHO肿瘤分类，乳腺浸润性癌中的特殊类型包含8种，分别是小叶癌、小管癌、筛状癌、黏液腺癌、黏液性囊腺癌、乳腺浸润性微乳头状癌、大汗腺癌和化生性癌。
病理特征
1、乳腺浸润性小叶癌（ILC）
（1）临床特征：
约占乳腺浸润性癌5%-15%；
好发于57-65岁，稍大于IBC-NST患者；
部分病例为多灶发生；
10%-20%累及双侧乳腺；
钼靶上最常表现为毛刺状包块，钙化少见；
与钙黏着蛋白基因（CDH1）种系突变有关；
相比IBC-NST：小叶癌患者年龄稍大、腋窝淋巴转移少见、长期预后相似；
（2）病理形态：
结构
肿块大体常界限不清；
肿瘤细胞在纤维基质内单个散在分布；
部分肿瘤细胞排列呈单行线状；
部分肿瘤细胞围绕正常导管呈靶环状排列；
通常缺乏腺管形成（腺管形成3分）；
肿瘤缺乏宿主反应，背景结构保存；
大多伴有小叶原位癌成分；
细胞
肿瘤细胞体积较小；
肿瘤细胞彼此之间缺乏粘附性；
肿瘤细胞核呈卵圆形，胞浆稀薄；
细胞核染色质均匀细腻，核仁不明显；
肿瘤细胞核异型性小（核级1-2级）；
核分裂象罕见（多形性亚型除外）；
（3）少见特征：
有时细胞胞浆可见黏液空泡；
有时细胞内黏液增多呈印戒样；
有时细胞浆含泡沫状颗粒，呈组织细胞样；
间质可能出现丰富的细胞外黏液；
有时合并存在IBC-NST；
（4）免疫组化：
ER：经典型ILC几乎总是阳性；
PR：阳性率60-70%（腺泡型最高，多形性最低）；
ERBB2（HER2）扩增和过表达：ILC很少见；
E-cadherin：ILC细胞膜阴性（约15%例外）；
P120：ILC细胞膜阴性；
P53、CK14、CK5/6、SMA和P63：很少表达；
图1：乳腺浸润性小叶癌；乳腺组织内，肿瘤细胞散在分布，部分呈单行线性排列。
图2：乳腺浸润性小叶癌；肿瘤细胞也可围绕正常乳腺导管呈同心圆样/靶环样排列。
图3：乳腺浸润性小叶癌；对比正常乳腺小叶，肿瘤细胞体积较小，胞浆稀薄，细胞核染色质均匀，核仁不明显，分裂象罕见。
图4：乳腺浸润性小叶癌；部分病例中肿瘤细胞胞浆内出现黏液空泡，使得细胞形态略显透明。
（5）其他亚型：
乳腺小叶癌除了经典形态外，还有一些独特的组织亚型，包括腺泡型、实体型、多形性、导管-小叶癌和混合型等。
腺泡型
占浸润性小叶癌4%-15%；
通常见于绝经后妇女；
肿瘤呈巢团状(>20个细胞)，圆形轮廓；
细胞巢之间由纤细的纤维血管分隔；
似小叶原位癌，但肌上皮缺失；
肿瘤细胞小而一致，类似经典型；
可能含有破骨细胞样巨细胞；
可能比典型的小叶癌预后差；
图5：乳腺浸润性小叶癌，腺泡型，肿瘤排列呈巢团状，由大约20几个细胞组成，巢团之间有纤细的纤维血管分隔（图片来自Pathologyoutlines.com）。
实体型
占浸润性小叶癌5%；
肿瘤细胞呈实性片状分布，间质成分少；
肿瘤细胞核级常增高；
需要鉴别淋巴瘤；
相比其他亚型预后较差；
图6：乳腺浸润性小叶癌，实体型；肿瘤细胞呈实性、片状排列，浸润脂肪组织（图片来自参考文献1）。
多形性亚型
占浸润性小叶癌10%；
更常见于老年女性；
常出现混合结构，如腺泡、实体；
细胞具有更高程度异型性；
细胞核具有明显多形性；核>小淋巴细胞4倍，类似高级别DCIS肿瘤细胞；
核分裂象>经典ILC；
可能显示大汗腺或组织细胞样分化，或由印戒样细胞构成；
小部分病例免疫组化不同于经典型，即Her-2过表达，ER、PE阴性；
属于WHO3级肿瘤，具有较强侵袭性；
预后比经典型小叶癌差；
图7：乳腺浸润性小叶癌，多形性亚型；肿瘤细胞体积增大，形态不规则。
混合性导管-小叶癌
约占浸润性乳腺癌5%；
镜下同时具有明确的导管癌和小叶癌成分；
可伴有DCIS或LCIS；
图8：混合性IBC-NST -特殊亚型乳腺癌，左上角为IBC-NST，右下角为小叶癌。( 图片来自参考文献1)
2、小管癌（TC）
（1）临床特征：
约占乳腺癌浸润性癌1.6%；
平均40-60岁，以高龄和绝经后多见；
大多数是通过钼靶筛查偶然发现；
影像表现体积小伴有毛刺状边缘；
10-20%肿瘤呈多灶分布；
是一种低级别浸润性癌；
预后良好，5年生存率92.3%-100%；
（2）病理形态：
结构
肿瘤体积较小，平均1.2cm，边界不清；
低倍镜下，肿瘤轮廓呈星状，浸润乳腺实质；
肿瘤由腺管组成，大小不一（>90%区域）；
小管形成良好，管腔开放，呈圆形或成角；
管腔面可出现顶浆分泌现象；
管腔内可能有分泌物或钙化；
内衬单层肿瘤细胞；
小管缺乏肌上皮细胞，部分有不完整基底膜；
小管之间是增生的纤维间质；
小管可向小叶间脂肪浸润；
脉管和神经侵犯少见；
细胞
肿瘤细胞呈立方或柱状，形态均一；
胞浆红染或透明；
核圆形，深染，核仁不明显（核级：1级）；
核分裂象罕见；
95%伴有柱状细胞病变；
89%存在不典型导管增生/导管原位癌；
（3）注意要点：
细胞核非诺丁汉1级不支持TC诊断；
核复层、异型明显或分裂像高不支持TC诊断；
HER2过表达不支持TC诊断；
（4）免疫组化：
ER和PR：阳性；
HER2：阴性（阳性时诊断需谨慎）；
CK8/18：腺上皮表达；
Ki-67：小于10%+；
P63、calponin：小管周围肌上皮标记物缺失或不完整；
图9：乳腺小管癌；低倍镜下，肿瘤轮廓略呈星状，浸润周围乳腺实质。
图10：乳腺小管癌；肿瘤主要由小管组成，卵圆形、泪滴状或呈角，管腔开放，内衬单层上皮细胞，间质有较丰富的胶原纤维（图片来自参考文献1）。
图11：乳腺小管癌；小管呈卵圆形或泪滴状，内衬单层上皮细胞，细胞核1级，周围缺乏肌上皮细胞，小管之间是增生的纤维间质（图片来自参考文献1）。
参考资料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《乳腺诊断病理学丛书：乳腺病理诊断和鉴别诊断》