结一老师讲《伤寒论》2021－18日课
各位老师，各位同学，晚上好，我们今天晚上继续去学习伤寒论的课程，请大家翻开课本，我们去看第27条的条文，太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
我们首先看一下胡希恕老师的解释，胡老认为太阳病发热恶寒，表邪未解可知，但热多寒少，而脉微弱，为外邪已衰，病有欲愈之兆，虽无汗，但体表已无充实的津液，故谓之无阳也。不可以麻黄汤大发其汗，宜桂枝二越婢一汤的轻剂，稍解肌透表则愈。此与前之桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，均为仲景示人以何方之法，三方药量均极轻，故主邪微病轻之证。由此三方可知，方证互见者，即以何方治之，证多者多用，证少者少。用法极简易，不过古法，是以药和之，自仲景以改为何方、经，依据经验，略加修改更为方便。现以麻黄汤桂枝汤为例以说明之。
桂枝汤由桂枝三两，芍药三两、生姜三两，大枣12枚、炙甘草二两组成。麻黄汤由麻黄三两，桂枝三两，杏仁三两，甘草一两组成。二方中都有桂枝和甘草，若合方则每味药均按大量用则可，不需要把相同的药量加在一起。两方各自原有的药，则可按原量即可，故桂枝汤与麻黄汤的合方，应为桂枝三两，麻黄三两，芍药三两，生姜三两，杏仁三两，大枣四枚，炙甘草二两。若各半汤，即各取1/2的量，若病轻，可各取1/3的量。又如桂枝二麻黄一汤，应取桂枝汤的1/2的量，麻黄汤的1/3的量，相同的药味，亦如上法处理之。
我们去看一下这个桂枝二越婢一汤，换算成这个现代的剂量，桂枝大概是十一点三克，芍药是大概十一点三克，麻黄也是11.3克，炙甘草也是11.3克，大枣四枚，生姜约16.3克，生石膏约在15克，我们可以看到这个分量，跟桂枝汤和越婢汤原方的分量，相对而言是比较轻的，这也说明，我们医生这种临床经验是非常的丰富，我们说病重则药也重病，轻则药也轻。
我们下面再看一下刘渡舟老师的一个解释。刘老认为，太阳表证发热多，而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之趋势，如果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的一个阳明里热证，现在他还有恶寒，因此说明还没有完全的化热。脉微弱是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，也反映出寒邪有化热之趋势，此无阳也，成无几在对第161条无阳则阴独作注时说，表证罢，为无阳。
可见无阳在此只已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗，后世不少注家把这一条做了语句上的调整，改为太阳病发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤，若脉微弱者，此无阳也，不可更汗，还把脉微弱，当作极微的阳衰之脉。把无阳者做亡阳，不过这条讨论的是表郁里热的证治，与亡阳并无关系。做亡阳的解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无己的注解，断为表郁而生热之轻症，用桂枝二越婢一汤来治疗。
桂枝二越婢一汤，即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄石膏，并自小其剂而成，用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的一个范畴，当表汗部分发热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛以透表，凉以解热，也即辛凉解表之法方。方名越婢有两种解释，其越有发越之意，婢同卑，指地位低下，力量弱小。
越婢，指发越之力如卑，不如大青龙汤发汗清里的作用大。其二，外台秘要把越婢汤称为起脾汤，认为这个方子有发越脾气，通行津液的作用。桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，都是发小汗的方剂。用于因为之小邪不解，因为小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型的太阳表证的发热恶寒不同。
临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应症。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景医圣的原意。
好，接下来我们通过两个医案去加深对条文的理解。
第一个医案是刘渡舟刘老的一个医案，刘某，女，十岁，深秋，感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力，舌质红，苔薄白，饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表日久不解，寒将化热的轻证，治用桂枝二越婢一汤，处方：麻黄三克，桂枝五克，白芍五克，生姜三克，大枣四枚，生石膏六克，炙甘草三克，玉竹三克，共服二剂，得微汗出而解。这个一样患者是个女孩子，十岁，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮但无力，他不是浮缓，也不是浮紧，所以麻黄汤跟桂枝汤都用不上，舌质红，苔薄白，饮食及大小便基本正常啊。刘渡舟老断为风寒郁表，日久不解寒将化热的一个轻证，用了桂枝二越婢一汤，这个处方分量非常轻，麻黄三克，桂枝五克，白芍五克，生姜三克，大枣四枚，生石膏六克，炙甘草三克，加了一个玉竹三克。效果非常好，服了两剂，就痊愈了。
第二个医案，是属于现在也比较火爆的，比较出名的一个王付老师，王付教授的一个医案。汤某，女，37岁，2003年1月14日就出诊，自述头痛已数年，经多家医院检查均认为是神经性头痛，多次经中西医治疗，可头痛未能达到有效控制。刻诊：整个头部都疼痛，口干，且欲饮水，头痛甚于中午，饮食尚可，大小便正常，舌质略红，苔略浮黄，脉浮。辨证为太阳温病症，其治当解表，疏散风热，以桂枝二越婢一汤加味。我们去看一下这个方子，桂枝九克，麻黄六克，白芍18克，生姜九克，大枣九枚，石膏25克，川芎12克，知母15克，薄荷12克六剂，一日一剂，水煎二次，分二服。二诊，头痛有好转，口干明显减轻，又以前方六剂。五个月后相遇，其曰一切正常。就是说他前后服用了12剂，结果数年的头痛就痊愈了，所以说是一个非常好的一个案子，它里边，加了一个川芎、知母，增强这个解阳明内热的一个药，还加了12克的薄荷。
我们继续去看课本的28条条文，服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
先看一下胡希恕胡老的解释。胡老认为本条大意是说，医者误于头项强痛，翕翕发热，二三表证，而与桂枝汤，又误于心下满，微痛的二三里证而下之。殊不知此证乃小便不利，蓄水在里，而表不解，既不是桂枝汤证，亦无关乎里实证，故服桂枝汤或下之均属误治，仍不解，所幸未成坏病，正因如此，故以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。这个胡希恕老师，还有一些老师认为这个桂枝去桂，当是去芍药之误。
这个条文，包括一部分的经方大家也认为没有误，所以说这个条文是有争议的一个条文，我们知道这个就好，我们暂时先搁置这个争议，我们先通过这个解读条文，先去了解一下，这个争议到底是去桂还是去芍药，等我们以后这个水平提高了，临床经验多了，我们再去探讨这个问题。
胡希恕老师认为，心下停水而患外感，就会产生这个桂枝去桂加茯苓白术汤，小便不利，蓄水在里，上下气有所主，表里已经失宣通，故非汗下之法所能奏效。从本条论治，可悟表证里有停饮，尤其小便不利者，若不利水，则表不解，此即所谓北户不开，南风不入的意思。若抢发汗激动里饮，则变证百出。此古人经久实践所所得的结论，对治疗至关重要。学者当细言之。
以上是胡希恕胡老的解释，下面我们去看一下刘渡舟刘老的解释。刘老认为这条论述汗下之后，水邪内停的证治。对于这条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题，《医宗金鉴》认为去桂当是去芍药，成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓白术。这一条开头说服桂枝汤或下之，可知前医认为，头项强痛，翕翕发热，为桂枝汤证，可以发汗。又或者认为心下满微痛，为可下之证，但经过了汗下以后，前述诸症仍然存在。这是什么原因呢？因为他们不知道，小便不利是辩证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反应。 太阳之气的气化作用，与水液代谢的关系非常的密切，水邪停留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证。郁遏太阳经中之阳气气脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，是表证而非表证，导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实，因此汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓白术，以健脾利水，水邪去了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。
方后注说，小便利则愈，说明本方的作用不是在于发汗，而是通利小便，无需桂枝走表已解肌，故当取之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说，“多饮暖水，汗出愈，”其证，是小便不利，微热，消渴脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已。里窍通水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。
此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓、术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自然解散，无汗者必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也。此方重在苓、术以利水，利水即所以发汗也。是之水能化气，气能行水之故。所以左宜右有唐氏的论述，可谓是深得此方治疗之旨。
陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热，小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂就热退病愈了。可见经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治力布解织田的越难也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析，到临床的验证，都以去桂枝为是，方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里，以健脾利水，姜枣降，健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
这个桂枝去桂加茯苓白术汤，本人觉得也是应该去桂枝的，前两天刚好有个患者，我给用了这个桂枝去桂加茯苓白术汤，过两天看看他反馈怎么样，到时候再在群里边分享一下。桂枝去桂加茯苓白术汤的一个辩证的要点，这是一个重点，我们记一下：小便不利，胃部胀满，翕翕发热，无汗，头项强痛，这几个要点我们要注意一个鉴别。
下面我们通过两个医案，去帮助我们去理解一下。
第一个医案是刘渡舟老师的，陈修园于清朝嘉庆年间，治吏部解织田令卿之头项强痛，身疼，心下满，小便不利，服解表的药，无汗反烦，服了解表药没有汗出反而觉得烦躁。六脉洪数，洪就是大的意思，数就是跳的快。初诊疑为太阳阳明合病，必思良久，一开始认为是太阳阳明合病，结果沉思了很久，又觉得钱并在无形之太阳，太阳经病在有形之太阳，但是有形之太阳，小便得利，则所有病气俱已随无形之精气而汗解矣，就是用桂枝去桂加茯苓白术汤就治好。我们再看这个患者的表现，头项强痛，身疼，心下满，小便不利，确实是非常符合桂枝去桂加茯苓汤的这个条文。
第二个医案，我们去看这个王付教授，就是现代比较有名的一个老师，也出了很多书，虽然我没有怎么看过他的书，但是这个医案，李某，女，32岁，自述阴部潮湿已一年余，曾经中西医治疗，可效果不够满意，近日病证加重，前来诊治。刻诊，阴部潮湿，白带量多，四肢困重，手足汗出且不温，饮食不佳，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱。辨证为脾虚水气证。治当健脾益气利湿。以桂枝去桂加茯苓白术汤加味：芍药九克，炙甘草六克，生姜九克，白术24克，茯苓24克，大枣12枚，苍术15克，桂枝十克，薏仁15克。六剂，一日一剂，水煎二次，二服。二诊，阴部潮湿明显好转，又以前方六剂之后。累计服用前方有20余剂，服了20多天，他这个是一个桂枝去桂加茯苓白术汤，其实他后面还加了一个苍术，还加了桂枝，还加了薏仁，属于一个化裁方，但是效果不错。
好，今天晚上就讲了这个桂枝二越婢一汤，还有这个桂枝去桂加茯苓白术汤，大家回去可以仔细的鉴别一下，揣摩一下。