临床案例：腹痛
腹痛
一、病历资料
1.现病史
患者，女性，68岁，因"右上腹隐痛3月，进食后加重伴恶心、呕吐1天"就诊。患者3个月前出现间断性右上腹隐痛，进油腻食物后明显，当时未予治疗。1天前进油煎食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐3次胃内容物，总量约500ml。发病以来，精神萎，胃纳差，睡眠欠佳，大、小便正常，近期体重无明显减轻。为进一步诊治来社区服务卫生中心就诊。
2.既往史
2型糖尿病12年，目前使用诺和灵30R，早18IU、晚12IU皮下注射，空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2h血糖控制在8～9mmol/L。高血压病史7年，血压最高达180mmHg/100mmHg，氨氯地平(络活喜)5mg qd控制血压(140～150)mmHg/(80～90)mmHg。2012年有脑梗死史，无遗留症状。既往B超检查提示胆囊炎、胆囊多发结石。育有两女，长女45岁有高血压，幼女42岁，有冠状动脉粥样硬化性心脏病史。无吸烟饮酒史，无消化道溃疡病史。父母均有高血压病，母有糖尿病。
3.体格检查
。
急性病面容，皮肤、巩膜无黄染，HR90次/min，律齐，未及心脏杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。
腹部稍隆起，无肠型及蠕动波，腹软，右上腹压痛(+)，无反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征(+)，肠鸣音3～4次/min。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4.实验室和辅助检查
/L，Hb110g/L，PLT100×10
/L，WBC5.0×10
/L，N93.9%，Ret0.8%。
CRP93mg/L。随机血糖：17mmol/L。AMS173IU/L。
肝功能检查：TB20.9μmol/L，DB12.9μmol/L，ALT24IU/L，AST26IU/L，γ-GT16IU/L,ALB36g/L,AKP164IU/L。
B超检查：肝脂肪浸润，胆囊多发结石。
二、诊治经过
初步诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎。
诊治经过：全科医生予患者以卧床、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质；山莨菪碱(654-2)5mg肌注解痉、镇痛治疗；静脉注射甲硝唑500mg，静脉注射头孢替安2g抗感染；辅以针刺疗法。患者右上腹痛未缓解，体温升至39℃，立即转上级医院。上级医院CT扫描示胆囊多发结石，考虑胆囊结石合并急性胆囊炎，由于患者年老，且系统疾病较多，暂时采取保守治疗，体温39℃时采集血标本进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学检查血培养出革兰阴性杆菌，体外药敏试验结果对头孢曲松敏感，遂予头孢曲松钠2.0g静脉抗感染、制酸、抑制胰酶活性、静脉补充白蛋白10g、增加诺和灵30R剂量至早22IU、晚16IU，支持治疗13天后，病情好转出院。
三、病例分析
1.病史特点
(1)患者，女性，68岁，间断性右上腹隐痛3月余，阵发性绞痛伴恶心呕吐1天。
(2)进食油腻食物后右上腹阵发性绞痛。
(3)既往有糖尿病、高血压、脑梗死病史。
(4)体格检查：T38.3℃，BP160mmHg/100mmHg，心肺检查无异常体征。腹软，右上腹压痛(+)，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征(+)。
/L，N93.9%，Hb110g/L，PLT100×10
/L，Ret0.8%，CRP93mg/L，ALP164IU/L，随机血糖21mmol/L。B超检查：肝脂肪浸润，胆囊多发结石。腹部CT扫描：胆囊炎伴结石。
2.诊断和诊断依据
诊断：胆囊结石合并急性胆囊炎。患者为老年女性，有进食油腻食物的诱因，表现腹痛、恶心、呕吐及发热等临床症状。查体右上腹压痛(+)，既往B超检查提示胆囊炎、胆囊多发结石，上级医院腹部CT扫描示胆囊多发结石。故结合患者病史特点、体征及辅助检查诊断明确。
3.鉴别诊断
(1)胃、十二指肠溃疡：好发于中青年，腹痛以中上腹部痛为主，大多为隐痛，可反复发作，胃溃疡引起的腹痛多于餐后，十二指肠溃疡腹痛常于餐前发生，进食或服抑酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛，可伴粪隐血试验阳性，内镜检查可明确诊断。
(2)急性阑尾炎：大多患者起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，多逐渐加剧，也有少数患者起病时即感右下腹痛，转移性右下腹痛为急性阑尾炎的疼痛特点。可伴发热与恶心。体格检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞比例升高，诊断明确。
(3)急性胰腺炎：多在饱餐或饮酒后突然发作，为中上腹持续性痛，可呈渐进性加重，常伴恶心、呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不甚明显，血清淀粉酶、CT检查有助于诊断。
(4)肠梗阻：腹痛多位于脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便、排气。体格检查时可见肠型，腹部压痛明显，肠鸣音亢进(麻痹性肠梗阻时减弱或消失)，甚至可闻及"气过水声"。如腹痛持续性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛或发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻，X线检查若发现肠腔充气，并有多个液平时肠梗阻的诊断即确立。
(5)输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腰腹部呈阵发性绞痛，可向会阴部放射。腹部压痛不明显，疼痛发作后可见血尿为本病特征，腹部X线、B超、静脉肾盂造影可协助明确诊断。
(6)肠易激综合征：是一种包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常，常伴有黏液便，持续存在或反复发作，而又缺乏形态学和生化学异常的功能性胃肠病，腹痛部位常在左下腹与下腹部，情绪激动、劳累可诱发腹痛发作，排气排便后症状可缓解。
(7)克罗恩病：常累及末端回肠及邻近结肠。多数患者有腹痛，多位于右下腹(与末端回肠病变有关)或脐周。一般为中等程度疼痛，呈典型的腹痛一排便一缓解规律，当病变发展至肠腔狭窄时，即出现不同程度的气胀、腹部绞痛等肠梗阻症状。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹疼痛，呈腹膜炎表现。克罗恩病的临床诊断需要综合临床、结肠镜、X线钡剂检查及病理学活检等进行分析。
四、处理办案及基本原则
1.处理方案及理由
(1)一般治疗：卧床休息，宜进食流质或半流质等清淡易消化的食物，根据具体病情决定是否需禁食，必要时胃肠减压；另外予静脉补液及营养支持，维持水、电解质的平衡。
(2)解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或山莨菪碱(654-2)2.5～10mg肌注。
(3)抗菌治疗：
①按照抗生素使用的原则，能用窄谱的不用广谱的；能用低级的不用高级的；用一种能解决问题的就不用联合。
②对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。
③对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。
(4)针刺疗法：
①体针：针刺，电针，水针；
②耳针。作用：解痉止痛、利胆排石、降逆止呕。
(5)饮食治疗：
①控制脂肪的摄入量，由于脂肪能促使病变的胆囊收缩而引起剧烈疼痛，故在发作期应对其严加限制。每日脂肪供给量应低于40g或禁食，病情好转后可适量进食。
②在食用碳水化合物的流质饮食时，主要的营养物质是糖。可给充足的碳水化合物，每日供给300～350g，特别是在发作期应予静脉补给。
2.转诊及社区随访
以下几种情况需及时转诊：
①解痉、抗生素治疗后腹痛不缓解，且体温升高者须及时转上级医院。
②腹痛患者诊断明确需要手术治疗时须立即转往上级医院。
③腹痛不能明确诊断时，应及时转往上级医院。
④疑有危及生命情况的腹痛如主动脉瘤破裂、心肌梗死、腹腔内出血等，应进行必要处理，维护生命体征，并尽快安全转运至上级医院。
⑤当患者有休克征象时，或有呼吸困难、意识改变等，均应及时转诊。
五、要点与讨论
腹痛是一种临床症状，也是全科医生经常会碰到一种主诉，临床一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。由于腹痛的部位及性质有时不典型，以至一些急性疾病可能被忽视与漏诊。而引起腹痛的疾病常常比较紧急，可能引起生命危险，这就需要我们在临床工作中详细的询问病史结合仔细的查体和可及的辅助检查及时做出诊断。
1.社区医生在问诊时的着手点
(1)患者的一般情况：急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔多有急性病容，多见于中青年人群。宫外孕破裂腹痛见于停经后腹痛的育龄期女性；中老年慢性腹痛需警惕肿瘤的可能，但也不能忽视慢性腹痛急性发作的可能。
(2)既往史与诱因：进食油腻食物可诱发胆囊炎；酗酒、暴饮暴食可引起胰腺炎、溃疡穿孔等；消化性溃疡多有节律性上腹痛病史；胆囊炎、胆道结石、肾或输尿管结石引起的腹痛多有反复类似发作史。
(3)腹痛的部位：右上腹痛多见于胆囊炎、胆石症、肝癌、肝破裂等。
(4)腹痛的性质和程度：胆绞痛、肾绞痛一般为疼痛逐渐加重，直至剧烈疼痛，患者常辗转不安、大汗淋漓，但持续若干时间后可缓解，之后又逐渐加重。
(5)腹痛的伴随症状：伴发热寒战应考虑炎症性疾病如腹腔脏器脓肿、胆道系统感染、急性腹膜炎等。在体格检查方面，最为重要的是检查基础生命体征，注意有无休克、脱水的征象。注意患者姿势表情，观察患者腹部有无切口、瘢痕及肠型及蠕动波。触诊时应重点检查腹膜刺激征的部位、范围和程度。叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变。听诊注意肠鸣音是否活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等。
2.全科医生应充分利用社区辅助检查
(1)三大常规及血液生化检查：包括血、粪常规和尿液检查。育龄期女性出现下腹痛时，应行尿妊娠检查，以除外宫外孕可能。肝肾功能、血淀粉酶、血糖及酮体检测，可判断有无胰腺炎、胆道疾病、糖尿病酮症酸中毒。
(2)心电图检查：老年患者较多有合并症，腹痛有时不典型，应常规做心电图检查排除急性心肌梗死及胆心综合征的可能。
(3)B超检查：可以了解有无胆道梗阻及泌尿道结石，有无肝脏脓肿、肿瘤，有无胰腺肿瘤等。
(4)X线检查：部分患者需要做X线检查，以了解有无肠梗阻、消化道穿孔，有无泌尿系结石等。在社区工作中遇到的更多的是慢性腹痛，疼痛性质不典型，程度不剧烈，多数可以忍受，有些甚至没有急性发作的病史，但是引起慢性腹痛的病因不容忽视。这些症状有可能是某些疾病的前期表现，若不重视，可能会引起急性发作，甚至危及生命。如腹痛起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻，疼痛为阵发性加剧或持续性钝痛多提示炎症或溃疡性病变，可行B超或胃肠镜检查明确；有些伴有贫血、纳差、消瘦等，疼痛程度进行性加重，需考虑肿瘤的可能，应及时行全面检查；还有一些慢性腹痛多与精神因素相关，疼痛缺乏规律性，部位不固定，病程较长但一般情况良好，无器质性病变，此时多考虑肠功能紊乱所致。
对于急性和慢性腹痛的治疗有很大的不同。急性腹痛，应以稳定生命体征为主要任务，在稳定生命体征的同时应尽可能利用查体及可及的辅助检查明确病因，针对病因治疗。对于已明确病因的急性腹痛患者，如腹痛剧烈，患者无法忍受，可适当予以止痛剂。对需要手术的患者应尽早转至上级医院。对于慢性腹痛，在社区除了一般的病因治疗外，我们还可以进行中医适宜技术应用，根据患者的体质及一般情况，选择适宜的技术减轻患者的腹痛发作，提高患者的生活质量。尤其是对于一些慢性腹痛因一般情况较差不能耐受手术的患者，适宜技术显得格外重要，适当的技术既可以减轻腹痛的症状，也可以避免急性发作。急腹症患者的社区诊疗流程如图4-1所示。
六、思考题
1.作为社区医生如何做好急腹症的鉴别诊断？ 2.在腹痛病例转诊前，社区医生应该做好哪些检查和治疗？ 3.患者回归社区后，社区医生应怎样进行管理？