【知识篇】跑步损伤（下）

1.跑步损伤的危险因素

Meeuwiss 运动损伤动态风险模型为框架，将可能造成跑步损伤的危险因素划分为内部危险因素、外部危险因素和诱发危险因素。

在该模型中，Meeuwisse 将内部危险因素定义为“从内部产生伤害的诱发因素”，这些危险因素可能是损伤的先决条件，但很少单独直接造成伤害；外部危险因素定义为“从外部对运动员产生影响的造成损伤的因素”，这些危险因素会对损伤发生产生“有利的”影响；诱发危险因素是造成损伤发生的最后一个环节，这些危险因素是造成损伤最终发生的“导火索”，内部因素和外部因素的相互作用为损伤发生提供了前提，在危险因素的“煽动”下最终导致损伤发生。然而，诱发危险因素不应该局限于某一个生物力学方面的问题，尤其是过度使用损伤这种逐渐形成的损伤，比如长期不正确的过量训练计划往往才是造成损伤的“煽动”因素，虽然这个危险因素“看上去”不像是一个“导火索”。所以，在跑步损伤危险因素的讨论中，除了要关注内部危险因素和外部危险因素，还要考虑诱发危险因素对损伤最终发生的影响，并且诱发危险因素的范围要扩大，应结合跑步特点增加过度使用损伤的危险因素，比如运动过量等。

内部危险因素

内部危险因素是指生理性或个人因素导致过度使用损伤，包括性别、年龄、身高、体重、人体解剖力线等，这些因素是可能出现损伤的先决条件。

年龄

跑步是一个深受中老年群体喜爱的运动，研究发现马拉松运动可以增加心肺功能、延缓骨质疏松、提高运动单元功能，避免静坐少动生活带来的负面影响，如冠心病、骨骼肌肉疼痛等。但是年龄往往是一个不容忽视的损伤因素。随着年龄的增长，特别是过了 45 岁，由于肌肉力量减小，灵活性下降，步态生物力学发生改变，出现 RRI 的风险增加。也有观点认为年轻跑者发生损伤的几率反而增加，对比年轻的跑步者，更年长的跑者反而会通过生物力学适应来做出正确的跑步策略。这些老年跑者通过减少膝关节运动幅度，以及降低速度和减小步长来调整步态，从而降低峰值冲击力和最大负荷率。但是这种观点可能是受到其他因素的干扰导致，如经验相对不足也可能是年轻跑者损伤高发的原因之一，另一个原因可能在于年轻人更愿意挑战更长距离和更高强度的比赛和训练。

性别

性别对跑步损伤发生率是否有差异一直没有达成共识，有研究认为男性跑者、尤其是男性新手跑者发生跑步损伤的几率明显高于女性，也有研究结果正好相反，还有研究认为性别并不会造成 RRI 发生率的差异，但是目前支持任何一种观点的证据都不够充分，会受到很多其他因素的干扰，比如认为造成女性的损伤风险更高的结果可能是受到“女性患者更愿意寻求医疗求助”的特点的影响。另一个研究认为损伤史，跑龄不足两年、周跑量在 32-47.8 km或超过 64 km 的男性损伤率更高，而女性如果有年龄过大、过去参加非轴向应力运动（游泳、自行车等）、近一年内参加过全马比赛、习惯柏油路跑步、每周跑步超过 48-63.8 km、穿跑鞋 4-6 个月的特点损伤率会增加。虽然损伤率的性别差异目前不确定，但是跑步中具体哪个部位、那种损伤更高发是存在性别差异的，男性更容易发生腘绳肌拉伤和小腿相关损伤，而女性骨盆髋部损伤报告率明显高于男性。

BMI指数

BMI 指数（Body Mass Index，BMI）是反映超重肥胖或体重过低的指标。高 BMI 一直被认为是 RRI 的危险因素。Wen 等人的研究发现高 BMI 值与女性的腰背损伤和男性的足踝损伤相关性较高，还有研究追踪一群新手跑者发现高 BMI男性跑者更易出现跑步伤。即使是超重人群跑步同样有益，但是跑量需要严格控制。很多超重者和肥胖者选择用来减重，但是研究发现同样曝光时间的两组跑者，体重超重人群跑步相关损伤比例更大。对于 BMI＞30 的新手跑者严格控制第一周的跑量不要超过 3 公里，这样 20 公里后的损伤发生率会从 22.7%下降到 11.9% ，其他研究得到了相似的观点。但是，相对于肥胖或超重跑者，BMI 偏低的跑者似乎更容易累积更多的跑量，所以在分析 BMI 指数时要注意跑量等指标的范围设定。

下肢损伤史

下肢的既往损伤史一直被认为是造成 RRI 的重要因素。人体是一个整体，而跑步是一个包含全身各环节参与的运动，运动链的任何一个环节都很重要，尤其是下肢的功能。如果既往损伤没有完全恢复或康复不全面，运动模式就很容易发生错误改变，甚至出现下肢力线改变等不良结果，这些生物力学的改变对于跑步运动来说都会成为旧伤复发或新伤出现的诱发因素。Laurent等人的追踪调查发现有损伤史的跑者周跑量越小反而更容易受伤。

下肢力线

骨骼肌肉系统的过度使用损伤多由超过下肢应力结构能力一段时间内的疲劳效应引起，所以对于下肢力线及生物力学分析的研究层出不穷。很多研究探讨下肢结构和生物力学解剖力线等方面对跑步的影响，试图寻找造成这些损伤发生的原因，但是结论不尽相同。原因在于虽然在骨骼肌肉系统的许多结构中的重复应力可能导致过度使用损伤，但是这并不意味着对骨骼肌肉系统的应力应减少到最小来避免损伤。肌肉、肌腱、韧带和骨等所有的人体结构都会对施加在它们上面的应力水平作出消极的或积极的适应，积极的适应发生在当施加的重复应力低于结构的力学限制时并且在应力施加中有足够的时间间隔。有研究关注 Q 角大小，认为 Q 角过大会增加髌骨疼痛综合征的发病几率，但是对于正常 Q 角的定义尚未达成共识，目前越来越多的研究提出 Q 角对于跑步损伤的危险程度被过分夸大。由于过度使用伤与负荷关系密切，所以跑者的体重往往也会成为造成损伤的因素之一。

足形态会对跑步造成影响。有研究分别观察低足弓和高足弓新手跑者疲劳后的足底压力变化发现低足弓组内侧跖骨区域足底峰值压力增加而高足弓组是外侧跖骨区域，并且高足弓组的中足区域和外侧足跟的峰值压力也显著增加。低足弓跑者出现髌股疼痛综合征、踝扭伤和跖趾区域应力性骨折的比例更高；而高足弓跑者跟腱炎高发。

目前对于跑步相关运动损伤的内部因素研究局限于跑者自身运动学和解剖力学问题，越来越多的研究认为多关节的协调有序的运动模式是预防损伤的关键因素之一，尤其是对于马拉松运动这种容易出现过度使用损伤的运动项目，有控制的在多个维度的自由活动，充分利用骨骼肌肉系统的功能能力，使其协调和稳定的运作，才会在获得最好的运动表现的同时，有效降低运动损伤的发生。

主力腿

关于主力腿的探讨更多发生在不对称的运动如足球、篮球等项目，跑步被认为是一个对称性运动，所以往往忽视了主力腿的探讨。但是 Erik 等人发现马拉松选手主力腿的足底压力明显高于非主力腿。有研究者在一次半程马拉松的实验研究中观察到 25.9%跑者在 15 km 处出现了落地步态不对称，有学者认为跑姿的不对称性是造成 RRI 的原因之一。

跑步水平

跑步水平是造成业余跑者在比赛中出现损伤尤其是急性伤的重要因素。从上海国际马拉松赛就诊报告来看健康跑或十公里跑参加者数量和半马或全马参赛者数量相当，但是前者就诊占到总就诊人数的 96%以上，第一次参赛的业余跑者占到总就诊率的一半以上，并且这种新手跑者高损伤率的现象在其他马拉松比赛中也非常普遍。造成以上现场的原因与这些初级水平跑者缺乏系统训练和比赛经验不足有很大的关系。另外，通过马拉松赛事的就诊报告还发现，无论是参加半马或全马的水平相对较好的业余选手，还是参加十公里或五公里的跑步初级选手，跑步后半程出现损伤的比例大大增加，这说明我国业余跑者的后程能力较差，实际水平并不能保证其完成整个比赛，最后由于运动过量造成损伤，并且高发损伤为肌肉痉挛、肌肉拉伤等。

外部因素

C.P. van Wilgen 等人认为外部因素是指运动相关因素以及外部环境导致的过度使用损伤，除了要考虑路面、气候等环境因素外，还需要考虑到跑鞋、护具等跑步装备。

跑步路面

跑者主要跑步路面包括塑胶跑道、水泥路、草地、柏油路等，不同的运动路面在落地时产生和吸收负荷的机制不同。虽然不同的地面硬度不同，但是跑步者可以通过调整肌肉骨骼系统来调整跑步运动学以达到一种适应，从而保持相似的冲击力。比如跑者在草地等相对柔软的路面跑步会增加腿的刚度；而在水泥路等硬地上跑步时，在落地的瞬间他们的脚跟、膝关节和髋关节都会发生更大的屈曲，通过改变肌肉工作力臂以降低地面作用力。

人们普遍认为在跑步机上跑步运动模式和在地上跑步是非常类似的。但是有研究者认为相对于跑台上跑步，在地面上跑步的地面反作用力增加。更有研究者观察儿童在跑台和地面上跑步后发现他们的生物力学测试结果存在着很多不同，是不可以相互替换的。  Richard W 等人的研究认为在这两种情况下跑步对于髌股关节的应力无差异，但是对于跟腱的刺激在跑台跑步的负荷更大，建议跟腱损伤跑者不要过早在跑台上进行康复训练。

跑步装备

跑鞋对落地方式是有影响的，选择适合自己的跑鞋是一门学问。极简跑鞋（Minimalist Shoes）成了很多跑者的首选，因为相关研究认为穿传统跑鞋者比穿极简跑鞋者（无论足跟落地还是前足落地）表现出更大的膝关节偏移、更大的伸膝负功、更大的踝背屈负功。还有研究认为极简跑鞋或裸足跑使跑者更倾向于选择前足和中足落地方式，减少了落地时的地面反作用力。

强调缓冲功能的跑鞋往往是更舒适的，尽管技术进步为鞋跟脚趾跑步提供了更多的缓冲和运动控制，但是这种冲击伤害的发生率仍然相当高，原因在于许多跑鞋都有拱形支撑和坚硬的鞋底，它限制了跑者足底的本体感觉，使跑步者落地时的自我控制受到阻碍，另一个影响是会导致脚肌肉变弱，降低足弓筋膜的强度。这种弱点会导致足过度旋前，还对足底筋膜提出更高的要求，反复牵拉可能会导致足底筋膜炎。

无论什么款式的跑鞋都需要和脚有一段时间的相互磨合，所以不适宜穿新鞋参加比赛或进行较大强度的跑步训练。

除了跑鞋外，跑步相关护具和支持具的使用也逐渐受到跑者们的重视，如功能鞋垫、护膝等护具的使用可以吸收跑步时的下肢冲击力，保护软骨、肌肉和骨骼不受到冲击力的影响，还可以起到改善不良下肢力线的作用。有研究认为软性支持具如足弓软垫和功能袜等对于膝痛和髋痛的效果更好，其原因在于软体的支持具相对于较硬的鞋垫可以起到更好的缓冲震荡，降低冲击力和冲量的效果。但是有研究在调查跑者护具支持具使用情况是发现，使用膝部或踝部护具支持具的跑者膝部疼痛或踝部疼痛的报告率明显高于无痛组，但是该现象不能解释使用护具、支持具与跑步损伤具有因果关系，原因在于该结果不能反映使用护具、支持具的有伤组跑者的目的是保护还是康复治疗。另一个原因在于目前对于下肢力线与跑步损伤的关系的讨论没有定论，这些额外的护具和支持具的使用有可能适得其反，由于造成跑者动作限制，改变其自我协调的运动模式，从而造成损伤。护具支持具市场巨大，是跑步损伤预防领域的重要组成部分，相关研究应更加深入。

其他运动经历

有运动习惯的人往往更容易快速适应一个新的运动项目，研究发现强壮的躯干和下肢、尤其是足踝部的良好耐力对跑步是有保护作用的。还有研究指出良好的身体柔韧性对于预防 RRI 也是有益的。但是并非所有的其他运动都对跑步具有正向促进作用。开始跑步前拥有什么样的运动经历可能会对跑步损伤造成影响，有研究认为跑步前有非轴向负荷的运动如游泳和自行车项目的业余跑者出现跑步损伤的可能性更高，原因在于参与游泳或自行车经历的人往往心肺更好，所以在刚刚开始跑步运动时很容易运动过量，而下肢的骨骼肌肉系统还不能承受这个强度从而造成损伤。但是也有研究认为这种假设只适用于刚刚开始跑步的新手跑者。还有研究认为即使有轴向负荷运动经历的新手跑者也会出现跑步损伤并且损伤几率与非轴向负荷运动经历的新手跑者没有差异。

诱发危险的因素

有的时候内因和外因并不能直接造成损伤，还需要某个诱发因素，而这个诱发因素会直接造成损伤发生，如跑姿、当天的状态、训练或比赛安排等。越来越多的研究关注训练因素导致的过度使用损伤，如跑量、强度、跑速、周频率、核心力量等辅助训练的安排等，都是造成损伤的因素。除此之外，心态也会对跑步损伤的发生产生潜移默化的影响。

跑姿

跑步时每公里大约落地 600 次，每一次落地都会产生地面冲击力，累积到一定量就会造成损伤，所以关于落地方式的讨论一直是热点。很多跑友会纠结选择前足还是后足着地，而实际调查发现有 74.9%的长距离跑者选择的落地方式是足跟落地。目前普遍存在的观点是认为前足落地可以增加跑速，但是也有研究发现落地方式与运动表现并没有明显关系。前足着地的方式需要动员更多的足底肌肉工作，采用这种方式意味着会增加能量消耗，为了降低能量消耗，同时也为了防止足底跖屈肌长时间对抗离心负荷造成过度疲劳，所以在更长距离如超级马拉松项目上跑者往往会倾向于足跟着地，或者在后半程由于足底肌肉疲劳转变为足跟着地。另一个观点是足跟着地并不安全，因为足跟落地的足底压力大于中足和前足着地。另外还有研究发现穿鞋跑者后足着地者相比于前足着地者更容易出现膝和髋损伤，因为后足着地者最初触地点屈膝角比前足着地或中足着地者更小，这会造成膝关节紧张导致负荷率升高而震荡吸收率减小，增加骨损伤风险；同时由于后足着地者步长增加，导致支撑相矢状面最大屈髋角度增加，髋关节力矩增加，这些都是造成下肢过度负荷发生损伤的原因。但是前足着地并非完全安全。Gross M 等人认为前足着地者容易出现足和小腿损伤，因为这种落地方式增加了最初落地阶段踝跖屈角度，从而造成足跖屈离心负荷的增加，最终对小腿尤其是跟腱造成较大的负荷，该观点在 Daoud AI 等人的研究中得到了验证。

另有研究发现前掌着地者比足跟着地者更容易出现足的旋前，这可能会对足底筋膜造成过度拉扯。虽然业余跑者并不能很准确的判断自己的跑步模式，判断准确率只有 68.3%，但是在跑步的时候大脑会根据不同的鞋类特征、跑步表面和活动时间来调整跑姿，如鞋底薄或硬度偏大时跑者的踝背屈速度峰值会增大；在较硬的路面跑步时会导致跑者支撑腿在刚刚触地时髋关节和膝关节屈曲减少，而跑步持续时间越长，触地时的髋关节屈曲越小、足趾屈曲越大、踝背屈和屈曲速度峰值增加。所以，随着经验的增长以及有意识的调整，跑姿与损伤的相关度有下降的趋势。经验与跑量成正比，周跑量在 32 km 以上的跑者和 25 km 以下的跑者存在跑姿上的生物力学差异，从而造成 RRI 不同，前者更易出现髋部损伤和腘绳肌损伤，后者报告髌股疼痛综合征的跑者更多。

跑龄

跑步经验的一个重要指标就是跑龄的长短，更长的跑龄以为跑者拥有更丰富的跑步经历，但是跑龄对于跑者来说是危险因素还是保护因素目前一直存在争议，有研究认为跑龄小于 1 年是 RRI 的保护因素，但是也有研究发现跑龄更长对于预防膝关节损伤和足部损伤反而是有益的。

但是，跑龄长的跑者往往会累积更多的跑量，并且跑龄长者可能会拥有更好的跑步水平，所以跑龄的讨论要结合其他影响因素。

训练水平

马拉松跑者，无论是业余跑者还是职业运动员，都必须进行一个较大量的积累，在密集而系统的训练下发展神经肌肉系统，这样才能让他们能够承受42.195 公里的负荷模式。多少跑量是安全的一直是研究讨论的重点，其中足踝损伤受到跑量大小的影响最大。很多研究都提示周跑量过大会诱发过度使用损伤。然而有研究得到相反结论，他们认为更多的跑量反而是一种保护因素，因为跑量越大意味着经验和水平越丰富，所以损伤的可能性反而下降。Laurent 等人的追踪调查发现有损伤史的跑者周跑量越小反而更容易受伤。Christina 等人认为每周少于 30 公里的跑量具有一定的保护效益，超过 30 公里就会增加损伤几率，并且超过 60 公里和 30~60 公里的 RRI 率并没有差异。

此外，周跑量的大小也会受到跑者水平和跑步目的而变化。对于即将参加全马比赛的跑者，邻近比赛前的一个月周跑量不得低于 30 公里。周跑量与损伤风险之间的关系是多方面的，不能仅从跑量上来评价是否是超负荷训练，还应考虑跑者实际的跑步经验和健身水平。

如果仅讨论跑量而忽略每周的跑步频率的结果往往是不全面的。有研究发现40岁以上的业余跑者每周跑6天甚至每天都跑的跑者发生RRI的可能性更高，而每周 1~3 次是保护因素。

跑步心理

学会关注自己身体发出的损伤预警是避免造成损伤的重要环节，相对于职业跑者，业余跑者往往会忽视身体的声音。忽视疼痛对于过度使用伤有直接影响。缺乏对于身体信号的重视程度是缺乏自我保护意识的表现，出现过度使用伤的患者往往疏忽了心理因素的影响，这种相对消极的态度会对跑步损伤的预防造成消极影响。还有研究发现跑步输赢心较重的跑者损伤的可能性更大，最常见的行为就是业余跑者中有一种现象就是他们在比赛中受伤也会坚持到跑完再去寻求医疗救助，但是强行完成比赛往往会造成更严重的损伤。所以在对跑步损伤预防的教育中，自我保护意识的教育也很重要。关于跑步心态的研究应作为一个单独的危险因素进行深入的探讨。

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常见的损伤治疗及预防手段

跑者对待  RRI 的重视程度决定预后效果，是延续跑步生命的关键。平日里积极进行损伤预防，出现损伤正确对待并选择一个最适合的康复手段治疗损伤，是降低 RRI 发生或反复发生的根本。由于跑步是一项全身参与的运动，下肢的各个环节损伤情况不同，所以针对不同类型的 RRI，治疗手段和处理思路也不相同。

跑步包含太多的离心收缩，所以针对性的离心力量训练对于跑步损伤的治疗及预防都会起到很好的效果。例如，对于长期反复发作的跟腱炎，小腿三头肌的离心力量练习会获得最好的效果，不仅是高效的治疗手段，更是绝佳的预防手段。

跑前牵拉热身和跑后牵拉放松对于损伤的保护效益目前仍存在争议，甚至还有文献报道有牵拉习惯的跑者反而 RRI 报告率更高。但是跑者对于牵拉的态度一直都是很积极的，牵拉似乎已经成为跑者的习惯，无论是否起到预防损伤的效果。但是也有研究对目前的治疗手段提出质疑。一篇系统综述得出的结论是没有证据表明这些通常被认为很有效的物理治疗和练习（牵拉等）能够有效地降低下肢软组织损伤发生几率，并且该研究认为目前已知的降低运动损伤发生几率的干预措施的有效性的证据不足。

按摩是帮助恢复软组织弹性的有效措施。赛后牵拉按摩是最常见的放松手段，但是有研究认为在赛后单独使用按摩技术并不能明显缓解长时间耐力运动后的肌肉疲劳症状，如肌肉力量丧失和肌肉的肿胀疼痛，按摩后效果与不做任何处理的静养休息恢复时间没有差异。

相对于针对性的训练手段，使用护具和支持具被认为是跑者满意度最高、依从性最好的治疗和预防手段。随着人们对于跑步运动的认可度的不断提高，护具和支持具的使用率也大大提高，比如护膝和功能性鞋垫可能是跑者最常用到的防护产品，前者可以限制髌骨不良运动轨迹从而预防 PFPs 的发生发展；后者通过帮助维持足的最佳形态避免长时间运动下足底肌群疲劳造成的足弓下降，从下往上修饰下肢力线从而避免损伤。但是护具和支持具的推广和应用也会由于其外置型的特点而受到限制。比如功能鞋垫需要放在跑鞋里，全掌鞋垫还需要跑鞋大半码到一码，并且舒适度会受到影响，这些方面都会影响跑者的接受程度。相对于需要外置的功能鞋垫，把袜子进行改良增加其功能性效果逐渐受到重视，成为研究的热点。跑步是一个对足踝灵活性和稳定性都具有极高要求的运动，长跑的过程是一个长距离的反复落地动作，运动袜可以对足起到充分而全面保护作用，最基本的就是防止鞋内湿度和温度过高造成不适，此外一双合脚的运动袜还要做到减少足与鞋的摩擦，还不能对足有过分的限制保证足趾的自由度，尽可以给予降低落地震荡提供缓冲的同时，支撑足底延缓足底肌肉疲劳，最大的发挥跑者的运动能力。由于运动袜良好的贴合效果，还可以增加一些防护功能，起到护具的效果，比如加压护腿袜，足弓支持袜等，最大化的减少跑者的装备负荷的同时，提供最好的保护和支持。护具和支持具可能存在一次性效益，但是更多的需要长期佩戴才能获得较好的效果，所以关于这些配件的研究往往需要数月甚至数年的长期追踪。

轴向负荷运动是指在运动中包括各种跑跳动作的运动，这些动作对下肢造成轴向负荷力，如篮球、排球等项目。Buist 等人的研究认为相比于轴向负荷运动经历者（积极放松也被认为是帮助跑者迅速恢复避免疲劳累积的重要手段。如足球、篮球、网球、排球等项目），有非轴向负荷运动（如游泳、自行车等）的跑者出现跑步相关损伤的几率更高，所以很多研究增加了跳跃等轴向负荷训练目的以提高业余马拉松跑者尤其是新手对于轴向负荷的承受能力。但是Steef 等人重复相似的研究认为增加走跳的轴向负荷训练并不能降低运动损伤风险。跑步是一个全身参与的运动，任何一个环节薄弱都可能造成损伤，核心训练对于跑者同样重要。

除此之外，基于不同水平的马拉松跑者制定不同的损伤预防策略也很关键。很多人在开始马拉松训练之前根本没有长跑的习惯或经历，所以对于马拉松训练会很难适应，需要特殊对待，制定针对性强的训练和损伤预防教育才能获得最小几率的损伤风险以及最大比例的健康效益。递增负荷训练是有效的预防跑步损伤的方式。也有研究认为缓慢的递增负荷训练并不能有效预防新手跑者的损伤发生率。因此，在参加马拉松比赛之前是否为不同训练水平的业余马拉松跑者设定一个身体运动能力基线值，并进行针对性的损伤预防教育和技术培训，根据实际身体情况制定训练计划，这样才能达到最大运动效益。