《伤寒论》“气上冲”辨治体会
“气上冲”是病人自觉胸中气逆或气上冲之感，为病人自觉症状。“气上冲”可作为主证或兼证出现在多种疾病的不同阶段，虽其病机、病位、症状有所不同，但反映的皆是不同致病因素作用于人体所产生的相似的病理反应，即正虚邪逆的病理本质。其气上冲之势与正虚邪实的程度成正比。在临床中辨析，气上冲均夹杂在错综复杂的矛盾中，极容易混淆。现将笔者在临床上进行辨证论治，体会论述如下。德惠市人民医院中医科邢卫光
1 表证误下，正虚邪逆
1．1 条文
《伤寒论》第15条云: “太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”
1．2 病因病机
本条中，太阳病本当汗解，但医者不察，误用攻下，而致表邪不解，徒伤里气。若表邪未解，且病人自觉有气上逆，此为何意，众多学者认为“其气上冲”为正气充足，有向上向外抗邪之势，具体指太阳病的发热、脉浮、汗出、恶风、头痛、项强、鼻鸣干呕等症状; 若下后无气上冲的感觉，同时无表证，说明下后正伤，邪乘虚入，内陷为患，必致变证丛生。
1．3 诊治原则和用药
本证表证未解，抗邪外出，表证仍存，故除自觉有气上冲外，仍有发热，恶风，头痛，脉浮，鼻鸣干呕等证，而误用攻下，正气受挫略虚，则脉略有虚象或脉象浮中带弱。治以调和营卫，解肌降冲，仍用桂枝汤。
2 脾阳不足，水气上逆
2 . 1 条文
《伤寒论》第67条云: “伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
2．2 病因病机
邪本在太阳，治当汗解，误用吐下，损伤脾阳，致使水液不能正常输布，停而为饮，饮邪阻于胸脘之间，阻碍气机，则心下胀满; 脾虚不能制水，则水气乘虚上冲阳位，则见气上冲胸之证。
2．3 诊治原则和用药
此为误用吐下后脾虚水停的变证。临床上常见心下胀满，气上冲胸，起则头眩，舌淡胖，苔白滑，脉沉紧。治以温阳化气，利水降冲，方选茯苓桂枝白术甘草汤。
3 心阳不足，寒水上逆
3．1 条文
《伤寒论》第117条云: “烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”
3．2 病因病机
本条“气从少腹上冲心”为主证贯穿于疾病的整个过程中，其成因是用烧针强责发汗，损伤心阳，及针处被寒，寒邪深入所致。烧针逼汗，最易损伤心阳，心阳虚则不能下制肾水，肾水内动，复得入内之寒邪相助，水寒泛滥而上冲阳位，导致“奔豚”的发作。
3．3 诊治原则和用药
此为太阳病火逆变证，临床以自觉气从少腹上冲胸咽为主要症状。而论其证候，由于其本质为心阳虚甚，水寒之邪较盛，又合参其所用方药( 桂枝加桂汤)来看，当有心慌、心悸、胸闷、气短等阳气不足之症，治以调和营卫，散寒降冲，选用桂枝加桂汤。
4 胸阳受损，寒痰上逆
4．1 条文
《伤寒论》第166条云: “病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”
4．2 病因病机
寸脉微浮，反映了上焦有实邪结聚，“胸中痞硬”、“胸有寒也”则反映出本证寒痰结聚，壅塞上焦胸膈的病性特点。这样，一方面由于寒痰结于胸中，必然导致胸阳受损，气机郁而不行，故见“胸中痞硬”; 另一方面，痰饮壅盛胸膈，有上越之势，可见“气上冲喉咽”、“不得息”等症。本条中，其正虚为邪实壅塞所致，虽正虚较轻，但由于其寒痰邪实壅盛，致其气上冲之力剧烈且持久，状似“不得息”。
4．3 诊治原则和用药
本条论述痰气交阻胸中可用吐法治疗的瓜蒂散证。条文言病如桂枝证，可知其临床表现有发热恶寒，其为痰阻胸中，气机被遏，营卫流行不利所致，故自觉时寒时热，且自觉气上冲咽喉，胸中痞硬，呼吸不利，寸脉微浮。治以涌吐痰涎，降气平冲，方选瓜蒂散。
5 中虚下寒，胃热气逆
5．1 条文
《伤寒论》第326条云: “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”
5．2 病因病机
本条乃厥阴病提纲证，若邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒之证。因气郁化火，灼伤津液，故而消渴; 胃热消谷，则嘈杂善饥; 土被木伐，脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食; 脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔; 厥阴之脉挟胃，上贯膈，胃热乘虚循经上扰则气上撞心，心中痛热。其中，气上撞心是病者感到有气在胸膈间窜逆冲撞。仲景不言“气上冲心”而云“气上撞心”可推测出其气上冲之势有如物撞击之感，迅速而强烈，形象描述出其阴虚火炽、脾虚肝旺的病机。因此，本病为上热下寒，胃热脾虚并兼胃阴虚之证。
5．3 诊治原则和用药
临床上见气上撞心，心中痛热，嘈杂似饥，呕吐，甚吐蛔，或伴手足逆冷者，考虑本证。治以寒热平调，平肝降冲，方选乌梅丸。
6 阴精亏耗，余热上扰
6．1 条文
《伤寒论》第392条云: “伤寒阴易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧褌散主之。”
6．2 病因病机
“阴易”是指患伤寒之后，大病新愈，触犯房事而使病情发生染易，男病易于女，谓之阳易，女病易于男，谓之阴易，男女之病相互染易，谓之阴阳易。盖以新瘥之体，元气未复，余邪未尽，因房事染易而成，阴精暗耗，阳气易动，余邪复萌，从而出现“身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急”等形气两虚、阴亏火炽、筋脉失养的症状。
6．3 诊治原则和用药
人体病后气血津液未复，更因房劳耗劫其精，除出现热上冲胸外，多伴有身重、少气、膝胫酸软拘急、小便不利等阴阳俱虚、气血精津失养等证候。治以益气育阴，泄热降冲。仲景以“烧褌散主之”，后世考虑本方仅能起精神安定作用，应用者少，现多选用三才封髓丹合黄连解毒汤。
7 体会
临床辨治“气上冲”患者，按八纲辨证之表里、寒热、阴阳、虚实进行归纳分类，具体是: 首辨表里，再分寒热，其次区别阴虚阳虚，最后鉴别心阳虚或脾阳虚。
①首辨表里，如在表者，除气上冲外，常伴头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱症状。常见于感冒属表虚证者，方选桂枝汤。
②再分寒热，如属寒痰上逆结胸证，常伴时寒时热，胸中痞鞕，懊侬不安，欲吐不出，呼吸不利，寸脉微浮者，临床常见于暴饮暴食之胃扩张、误食毒物、精神分裂症、精神抑郁症等疾病，方选瓜蒂散。如属上热下寒之证，常伴腹痛时作，嘈杂似饥，心烦呕吐，时发时止，常自吐蛔，手足厥冷，或见久痢久泻。临床常见于胆道蛔虫症、心绞痛、慢性腹泻等疾病，方选乌梅丸。
③区别阴虚阳虚，阴精亏虚者，多伴有身重、少寐多梦、梦遗、舌红、脉细数，临床常见于遗精早泄、糖尿病等病，选三才封髓丹合黄连解毒汤。
④最后鉴别心阳虚及脾阳虚，心阳虚者，常伴心慌、心悸、胸闷、气短、形寒肢冷、舌淡、脉细弱或沉迟，临床常见于心绞痛、心肌梗死、心脏神经官能症、胃肠神经官能症等疾病，方用桂枝加桂汤; 脾阳虚者，常伴头目眩晕，短气而咳，心悸，胸胁胀满，舌苔白滑且较厚，脉沉弦，或沉滑、沉紧。临床常见于慢性肺原性心脏病、高血压病、心功能不全、眩晕证等疾病，方选茯苓桂枝白术甘草汤。
按上述思维辨证论治，在临床应用中常能做到运用自如，收到较好的治疗效果。
【本文来源:王宜健.《伤寒论》“气上冲”辨治体会[J].河南中医.2011,31(5):448-449.】