【每日学术】整体观念提高肱骨近端骨折诊治水平
肩关节是人体解剖结构和功能最复杂的关节之一。肩关节为球窝关节，类似于高尔夫球置于球座上，具有内在不稳定性。肩关节功能的正常发挥需要复杂的静力和动力稳定结构的整体共同作用。静力稳定结构主要是盂肱关节骨性结构的匹配性及连接两者之间的盂唇、盂肱韧带和关节囊复合体；动力稳定结构最重要的是肩袖和肩胛骨节律（肩胛骨的位置、平衡及运动）［1］ 。
随着现代医学的不断发展，医学分科越来越细,医生的整体观念在逐渐消失 — —患者成了器官、疾病成了症状，心理与躯体分离，重治疗轻预防。为此，基于整体观念的整体医学（Holistic Medicine）模式应运而生。整体观是从人体的整体角度出发，研究人体疾病发生、发展的规律、疾病中人体各部分之间的相互联系及所导致的机体状态的变化规律，并从整体角度上治疗疾病。因此，应将其理解为一种方法论［2］ 。
一、肱骨近端骨折的整体观念
肱骨近端骨折是肩关节的常见骨折之一，占全身骨折的5%［3］ 。对于肱骨近端骨折的诊治，因缺乏整体观念（重局部、轻整体）而使得部分医生对此认识不全面充分。例如：不重视患者的全身情况、合并损伤；创伤骨科医生仅注重骨折，片面追求骨折的解剖复位，不重视保护软组织，修复肩袖损伤，术中广泛剥离软组织，甚至剥离肩袖组织，导致骨坏死、骨不愈合、肩关节假性瘫痪；运动医学医生仅注重软组织修复，片面修复肩袖，不重视骨折的解剖复位和固定稳定，导致骨折不稳定、畸形愈合、肩峰撞击、肩关节骨关节炎等。因此，为了进一步提高治疗效果，肱骨近端骨折应在整体观指导下，对患者全身情况和损伤的结构进行整体评估和治疗，达到整体与局部的统一，采取个体化的综合治疗。肱骨近端骨折的诊断治疗应从整体上进行把握，包括患者的年龄、活动量、健康状况、骨折类型和移位程度、骨质量、依从性、患者的期望值、内置物的特性、固定方法及医生的技术，特别应重视相关的合并损伤，尤其是肩袖损伤、肩盂骨折。
二、肱骨近端骨折的保守治疗
经典的Neer分型［4］ 将肱骨近端四个主要骨折块（关节面、大结节、小结节和肱骨干）的移位＞1 cm，旋转＞45°定义为移位骨折，而小于此标准者为无移位骨折，其中约80%属于无移位或微小移位型［5］ 。对于无移位和微小移位的患者，尤其是老年患者，采用保守治疗可取得满意的疗效［6-7］ 。肱骨近端骨折的老年人发病率更高且骨折类型更为复杂［8］ ，对于有认知障碍或严重内科疾病者，保守及姑息治疗是明智的选择。值得强调的是，保守治疗成功的关键是早期活动，伤后即应开始主动活动手指、腕和肘关节，2周后即应开始肩关节钟摆锻炼。反之，功能锻炼延迟超过2周，将不利于肩关节的功能恢复，甚至出现严重的关节僵硬。
三、肱骨近端骨折的手术治疗
（一）肱骨近端骨折的手术指征
对于肱骨近端骨折的手术指征，应从整体观念出发，取决于多方面的因素：患者年龄、全身情况、骨折类型、骨折稳定性和骨质量（骨质疏松的程度）、患者的心理状况、并存疾病、各种手术方式的优缺点、大宗病例研究证据及卫生经济学等。对于存在明显移位或不稳定的骨折类型，对于年轻患者或活动量较大、全身情况好的老年患者，具有手术治疗的指征［9］ 。
骨折分型对诊断和治疗方法的选择至关重要。目前，已有几种肱骨近端骨折分型系统，包括Neer分型［4］ 、Codman分型 ［10］ 、AO/OTA分型 ［11］ 、Resch分型［12］ 和Hertel分型 ［13］ ，其中最常用的是Neer分型。但现有的肱骨近端骨折分型系统仍不完美，更好的分型系统应具有以下特征［14-15］ ：①容易理解；②包括2个平面及以上的分析；③内翻/外翻畸形，以及内侧铰链的长度和移位程度。
Resch［15］ 根据骨折的损伤机制和病理生理特点，将肱骨近端骨折分为内翻型和外翻型损伤，其是对Neer分型的一个有益的补充，特别是有助于我们利用逆损伤机制进行复位和固定以及选择手术方式。内翻型损伤：肱骨头与骨干处发生骨折，肱骨头处于内翻状态，此时肩袖止点完整。根据干骺端的移位情况，再分为内翻分离型（图1）和内翻嵌插型（图2）。外翻型损伤：骨折时肱骨头嵌插于干骺端，大、小结节常处于正常的长轴位置且有较完整的与骨干相连的骨膜。根据肱骨头外移的程度，再分为外翻嵌插型（图3A）和外翻分离型（图3B）。不管内翻或外翻型损伤，嵌插型的内侧铰链基本完整，有利于保护血供；分离型的原始血供损伤较严重，肱骨头发生缺血性坏死的可能性增大。内翻型骨折颈干角减小，愈合后可继发肩峰撞击出现肩痛；外翻型骨折因肱骨头嵌插而致颈干角增大，肱骨大结节相对外移，肩袖张力增加，后期可继发肩峰撞击和肩袖损伤。
Solberg等［16-17］ 认为内翻型骨折颈干角减小20°，外翻型骨折大结节高于肱骨头5 mm，均应手术治疗。Lill和Voigt［18］ 将骨折移位的标准定义为骨折块移位5 mm，轴向成角20°，大结节移位2 mm。
（二）肱骨近端骨折的手术治疗方法
1.切开复位内固定术
切开复位内固定术的关键和难点是复位，按骨折的损伤机制，复位骨折时可采用逆损伤机制进行，即内翻型骨折撬起肱骨头内侧，外翻型骨折抬高肱骨头外侧；复位时尽可能保持大、小结节骨环以及与之相连的肩袖组织的完整性，避免在肱二头肌长头腱内侧操作，以保护残存的血供。内翻型骨折复位后，内侧柱常伴有不同程度的骨缺损，可采用肱骨距螺钉（calcar screw）或结构性植骨，以增加内侧支撑，提高整体稳定性［17］ 。外翻型骨折复位后，外侧柱根据大结节骨折块的完整性考虑是否植骨，我们的经验是，该型骨折大多无需植骨，且内侧柱一般较完整，肱骨距螺钉并非必要。另外，我们体会并结合文献，与角度锁定钢板相比，采用直形髓内钉中心固定治疗肱骨近端骨折时，对内翻型骨折有更好的生物力学性能，骨质疏松时优势明显，在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性，即使内侧柱明显骨缺损也无需常规植骨［19］ 。
图1 内翻分离型骨折 A 冠状面：肱骨头处于内翻位，与肱骨干完全分离 B 矢状面：肱骨干位于肱骨头前方
图2 内翻嵌插型骨折 A 冠状面：肱骨头处于内翻位，并嵌插入肱骨干的内侧 B 矢状面：肱骨头与肱骨干向前成角，但没有分离
图3 外翻型骨折 A 外翻嵌插型，无肱骨头外移 B 外翻分离型，有肱骨头外移
2.肩关节置换术
老年人选择肩关节置换的目的在于，尽快恢复肩关节无痛的功能，满足生活自理的需要。肩关节置换术包括半肩置换术和反向肩关节置换术。
目前，我们推荐的半肩关节置换的最佳指征包括：①术前评估肱骨头缺血性坏死风险大，②肱骨头劈裂粉碎严重无法重建，③肱骨头游离，④伴严重骨质疏松的Neer 3、4部分骨折或骨折脱位，⑤内固定失败或预计翻修不能保留肱骨头，⑥保守治疗失败病例的挽救手术［20］ 。
半肩置换的疗效取决于术后肱骨头高度、后倾角度、结节骨折块有无畸形愈合、不愈合或骨吸收等［21］ 。需要注意的是，半肩置换后早期肩外展时，大部分应力通过肩袖传到大结节，骨性愈合前即使较小的应力传导也会对结节骨折愈合有害［22］ 。目前，半肩置换术后疗效临床报道不一，大部分疗效欠佳，且有向两极分化的趋势［23-24］ 。Launonen等 ［25］指出，对于Neer 4部分骨折，半肩置换并不比保守治疗效果更佳，其并发症发生率可达10%~29%。肱骨近端3、4部分大结节骨折伴肩袖撕裂行半肩置换，虽然术后肩关节可无痛，但功能常恢复不佳［26］ 。
反向肩关节置换最初设计是为治疗肩袖撕裂关节病［27］ ，目前也将其应用于肱骨近端骨折。反向肩关节置换后，因其旋转中心内移，故初期肩外展时，应力通过三角肌传递到近端肱骨，而不依赖于肩袖的作用［22］ 。大结节的愈合对反肩关节置换非绝对必要［28］ 。因此，我们推荐的反向肩关节置换适应证是：年龄超过70岁的老年Neer 3、4部分骨折伴巨大肩袖撕裂或大结节粉碎无法有效重建的患者。Cuff和Pupello［29］ 比较了老年粉碎性肱骨近端骨折分别采用反向肩关节置换和半肩置换的疗效，结果显示反向肩关节置换临床结果优于半肩置换，但并发症发生率相当；反向肩关节置换组的肩关节前屈功能明显优于半肩置换，而两组的肩关节内、外旋功能无差别。Sirveaux等［20］ 报告反向肩关节置换的术后并发症包括肩胛骨切迹（scapular notching）、外旋功能减退、肩峰应力骨折和假体不稳定等。
3.关节镜手术治疗
近些年，随着肩关节镜技术的发展，已由经皮关节镜下辅助固定肱骨大结节和小结节骨折进展为全关节镜下固定技术［30］ 。
肩关节镜下治疗肱骨大结节骨折是整体观念通过微创技术得以具体体现的最佳方式，不仅可以对骨及软组织损伤同时诊断，避免切开手术的缺点，能够更好的保护骨折周围的血供，减少肩关节重要组织（三角肌、肩胛下肌等）的医源性损伤，而且可同期处理伴发损伤，并通过其镜下特有的技术或结合其他微创技术而得到良好的治疗效果［31］ 。对于肱骨大结节骨折，根据陈旧与否、粉碎和骨质疏松程度，在肩关节镜下固定骨折时可采用经骨缝合、单排和双排锚钉固定。缝线的减张和固定作用可使粉碎或骨质疏松骨折块有更好的生物力学稳定性能，而采用单纯的螺钉固定效果不佳［32］ 。
四、与肱骨近端骨折相关的合并损伤
与肱骨近端骨折相关的肩袖损伤、肩盂骨折临床上并不少见，但容易被忽视，恰当的认识和处理，对医生仍是一种挑战。
（一）肩袖损伤
肱骨近端骨折发生时可伴有盂肱关节和肩峰下间隙的软组织损伤，如肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱（superior labrum anterior and posterior，SLAP）、肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤（Bankart 损伤）、肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）损伤以及肩袖撕裂（rotator cuff tear，RCT）。这些软组织损伤是部分骨折虽在解剖位置下愈合但疗效不佳的原因之一。许多老年人发生肱骨近端骨折前即伴有不同程度无症状的肩袖撕裂，Milgrom等［26］ 对90例30~99岁无症状的成人肩关节采用超声检查，结果显示60、70、80岁的患者中分别有28%、50%、80%的患者伴有肩袖损伤。对于伤后6~8周，肩关节仍上抬无力者，应考虑肩袖撕裂或无症状肩袖撕裂失衡，建议行MR检查以明确诊断［33-34］ 。从整体观念出发，应认识到骨性和软组织性结构同等重要，肩袖撕裂和失用与大结节骨折畸形愈合、不愈合的结果类似［35］ 。不管是关节镜下还是切开修复肩袖，双排锚钉固定能显著增加重建后肩袖肌腱与大结节骨床之间的接触面积，有利于肩袖组织的腱骨愈合［36］ 。然而，目前的前瞻性随机对照研究表明，与单排锚钉固定相比，＜25mm的小中型撕裂采用双排锚钉固定的愈合率更高，但术后肩关节功能和生活质量两种方法比较无统计学差异［37-38］ 。
（二）肩盂骨折
肩盂骨折根据其损伤机制分为撕脱骨折、盂缘骨折和盂窝骨折，其中撕脱和盂缘骨折与肩关节脱位密切相关［39］ 。在肱骨近端骨折伴肩关节前脱位时可同时发生前方肩盂缘骨折。前方肩盂缘骨折块常与盂肱韧带关节囊复合体相连，该型骨折被称为骨性Bankart损伤［40］ 。
对于移位的伴有肩关节不稳定（复位后盂肱关节不能获得同心圆复位）肩盂骨折应采用锚钉或螺钉手术修复。治疗肩盂骨折先前常采用前方入路切开复位内固定术，而近年来因肩关节镜技术的发展，已允许进行骨折的解剖重建。因此，可在肩关节镜下采用锚钉或螺钉修复，恢复盂肱关节的稳定性［41］ 。
综上所述，尽管近年来手术技术已取得了巨大的进步，但对于移位的肱骨近端骨折的手术指征仍存在争议，对于手术治疗的最佳适应证仍不明确。2015年，Rangan等［42］ 的一项多中心随机对照研究，对比了移位的包含肱骨外科颈的成人肱骨近端骨折行手术治疗与保守治疗的疗效，结果显示两组的临床疗效并无统计学差异。因此，我们必须严格掌握手术指征。
总之，将整体观念引入肱骨近端骨折的诊断和治疗，主要体现在重视：患者全身和骨折局部的关系，骨折与肩关节软组织的关系，相关的合并损伤、治疗方式选择与骨和软组织状态的关系等。依据骨折因素、患者因素和医生因素从整体上把握，制定个体化的综合治疗方案，以达到最佳的疗效。