【医道传承】国医大师晁恩祥及弟子分享肺系病临床经验
国医大师 晁恩祥
我很崇敬“大医精诚”，“精”乃“学术精深，辨治精准，诊疗精湛”，亦即“医精为业”；“诚”则是“诚心、诚信、诚意”，即“对工作要有诚心，对中医学术要有诚信，对患者要有诚意”。同时为了继承发扬中医药，还应做到“读经典，做临床，取众长，细观察，善思悟，写文章”。
中医药继承发扬的认识及思考
中医继承工作仍需重视
中医历代总结的认病、诊病、辨证、论治、理法、方药……来之不易，也要不断选择。中医整体观念和辨证论治特色鲜明，要重视人体、自然、四时、正气与邪气等之间的关系，也要重视四诊八纲、理法方药的运用。同时要不断创新中医的现代研究，中医药的发展取决于历代医家反复临床实践的总结以及思悟研究，并有与现代医学的链接和对其借鉴。
读经典、做临床、取众长
经典是中医宝库中的重要内容，包含历代名家名医收集的精华，行之有效的理法方药。临床为我们提供了发挥天赋的天地，临床主动和被动为我们寻得启示成功的机会，是探寻科研创新、新药研发、寻找闪光点的宝地。博采众长是历代医家的美德。人之长处，择优而选，不耻下问，均是提高行医之术的方法。
细观察、善思悟、写文章
细观察乃是认真观察患者的四诊病情、诊疗过程、用药以及症状学的演变，探讨疾病规律，发现疾病的个性、共性特点。善思悟则是在临床诊疗中进行的思悟积累，认识疾病、探讨诊疗的过程，从而提高临床疗效。写文章可以归纳自己的新发现、对某疾病认识上的新观点，交流诊疗疾病的经验，提高学术水平、拓展自己的认识。
中西医并重，用中西医两法
中西医并重符合中国现状，也符合多年“团结新老中西各部分医药卫生工作人员”的政策。中西医两法、中西医互补，应用于临床大有好处。
中西医应互补与借鉴。针对不同的疾病，中医、西医各有优势，在临床诊疗中可互补发挥作用。中医可借鉴西医的诊断以及西医的检查及检验手段。
临床工作的几点思考
注意仔细观察患者脉症等临床表现。在风哮、风咳的研究中，我们经过临床反复观察，而后探取闪光点，进行了研究及文献考证，通过中西医链接，借鉴西医的诊断和方法，从而提出了再研发的想法。
有关学术见解
哮病：对于哮病，历代医家强调“以痰为中心”的认识。哮病常因外邪诱发，痰确实有临床意义，但哮病无痰者亦有之，表现为以风邪为主，症见突发突止，无痰或少痰，鼻咽痒感，哮喘发作。除了寒哮、热哮、虚哮，还有风哮，过去也有糖哮、盐哮、醋哮等名称。
风咳：是一种阵咳、突发、呈刺激性咳嗽，冷空气、异味刺激等引发咽痒、咳嗽。应用从风论治的方法，将“风咳”与西医咳嗽变异型哮喘链接，可以改善气道高反应性。
肺痿与肺间质病变：我们在临床中将“肺痿”与肺间质病变相链接。中医病名和西医病名对照，病案中的双重诊断是中医学发展中的一种趋势。中西医病名对照，有利于从病与证、阶段与整体认识中医的病症内容。
关于中医理法与临床用药
中医理法指导临床：四诊（望闻问切）、八纲（阴阳表里虚实寒热）在中医临床诊断中仍具有重要意义。“有是证用是法”“依证立法”，治则指导治法，治法指导方药。
注意临床用药组方的合理性：“随证治之”“依法治之”“方不对证非方也”。药不在多，而在于精；方不可乱，而要有针对性，证治用药合理。
对中医要有信心，要继承和发扬中医学。坚持中医的四诊八纲、辨证论治，不能丢掉中医理论指导，也不能放弃中医历代创造的可以保留的病名。要找好切入点，运用中医的理法方药，从而找到治疗常见病、甚至是疑难病的方法，并取得临床效果，发挥中医药的特色和优势。
中日友好医院 张洪春
临床中，支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘、感冒后咳嗽为临床常见病、多发病，专科就诊率达35%，应用传统理论诊治部分支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘、感冒后咳嗽等病症，疗效欠满意。
在临床上，病人表现为干咳，常呈突然发作，为阵咳、顿咳、甚至呛咳；病人表现为哮喘突然发作，痰鸣气喘，发作前多有鼻痒、喷嚏等先兆症状，这是风哮的临床表现。为此，晁恩祥教授提出风咳、风哮理论，通过多年的临床观察和筛选，制定“疏风宣肺、缓急解痉、止咳平喘”治疗方法与方剂，临床疗效显著提高。
关于风咳、风哮的理论，晁恩祥教授认为它属于中医哮病或咳嗽的一个证候。提出“风邪犯肺、肺气失宣、气道挛急”为其主要病机，提出了“以风论治”。
风咳病人以咳嗽为主症，表现为干咳无痰、少痰或者咽痒。病人症状明显特点就是干咳、咳嗽、咽痒、痒即咳嗽，或者是表现为呛咳。同时，病人有气急的表现，往往会因外界冷空气、特殊气味的变化诱发而加重。另外，这类病人就是晚上重，早晨轻，白天轻，反复发作，舌苔薄白，脉弦。采用疏风宣肺、缓急解痉止咳为治法，选用苏黄止咳汤，又发展为苏黄止咳胶囊。
风哮病人往往是时发时止，发作时喉中有痰鸣，有声，反复发作；缓解时又和正常人一样；另外发作前有鼻痒、咽痒、打喷嚏等。采用疏风宣肺、缓急解痉平喘为治法，选用祛风解痉平喘汤，后来改名为黄龙舒喘颗粒，主要是炙麻黄、地龙等，与上个方子区别是增加了白果和石菖蒲，用于平喘作用。
风咳、风哮理论，反映了风的致病特点，丰富了哮喘病以痰为中心和外感咳嗽以寒、热、燥为辨证要点的内容。另外，将风咳、风哮与现代医学的气道高反应性的相关疾病相链接。
早在1988年，在晁恩祥教授的指导下，根据“风哮”的理论，采用“疏风宣肺、缓急解痉平喘”的治疗方法，对黄龙舒喘颗粒从动物实验和临床两个方面进行研究。
研究分为两组，实验组是黄龙舒喘颗粒组，对照组是小青龙颗粒组。观察指标，选择病人前后肺功能的变化及其他的指标。结果表明，无论在临床症状和体征方面，包括起效的时间、平喘的作用以及改善肺部的鸣音等方面，黄龙舒喘颗粒都比小青龙汤有明显的优势；对肺功能的改善，以及降低升高的外周血嗜酸性细胞等，都有明显的疗效。
风咳、风哮理论，在临床上已被广泛认可，如王永炎院士主编的《中医内科学》教材，就把风咳、风哮列入相关病症中。2008年，被《中医内科常见诊疗指南·中医病证部分》，以及《中医药新药临床指导原则》（第三版）等行业标准所采纳。
广东省中医院 林琳
2005年，中国制定第一个咳嗽诊疗指南。咳嗽诊疗指南的颁布，有助于医生克服习惯性思维，即认为咳嗽就是呼吸系统的疾病，从而开拓咳嗽诊治的思路。
古籍中就有“十咳”的论述。为此，晁恩详教授在“十咳”的基础上，进行临床研究发展，提出风咳辛平主治，用辛平方法治疗咳嗽。
在临床上，中医治疗咳嗽的方法很多，关键就是要辨证论治，才能正确选方、用药。中医治疗咳嗽，总的原则分外感和内伤两大类。外感咳嗽，指感受外来病邪所致的咳嗽，即外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪致咳；内伤咳嗽即内生五邪、痰饮、瘀血致咳，五脏六腑功能失常所致的咳嗽。
咳嗽一般预后良好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。
咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。
寒咳，通常指风寒犯肺证，用麻桂系列，寒咳要注意有没有夹风的情况，假如风寒咳嗽就用小青龙。外寒加内寒，那就用麻黄附子。风咳，如单纯的风咳，用晁恩祥教授的苏黄汤；风加热的话，用苏黄汤加黄芩、桑白皮等；风加寒，要用射干麻黄加小青龙等。
实际上，痰引发的咳嗽，用五苓散、知母汤来治疗。除了中药治疗外，可以用针刺、火罐等外治手法，治疗痰咳很好。
青岛海慈医疗集团 周兆山
哮喘急性发作期辨证思路
辨寒热：辨寒热的有无，辨寒热的喜恶，辨遇寒热的反应，辨口咽，辨排泄物，辨舌苔，辨脉。通过以上的辨识，区分寒证或热证。
辨诱因：遇风、花粉、霉味以及其他气味而发作者，多为风哮；因气候因素、着衣受凉发作者，为寒哮。因精神因素而发作者，以热哮(少阳郁热)证为多见；经前或经期哮喘发作或加重者，以热哮证(少阳郁热)多见。
辨哮喘发作的季节、昼夜节律：热哮证，包括肾虚热哮证、少阳郁热证，发作时间多见于夏秋两季；寒哮证，包括肾虚寒哮证，以秋冬两季为多见；少阳郁热证，以晨间咳嗽、喘息为主，可出现白天加重；肾虚热哮证、肾虚寒哮证，则以夜间咳嗽、喘息为主，亦可昼夜均喘夜间加重。
辨先兆症状：具有喷嚏、流涕、鼻痒等症状，与风哮证有密切相关性。
哮喘急性发作期辨证要点
热哮证：痰热壅肺证见咳、喘，痰黄或白黏，口干欲饮水，苔黄，与寒无关。少阳郁热证见晨间咳嗽、喘息，或加重，口苦咽干，多与情志有关。
寒哮证：咳喘，咯白泡沫痰或白痰，口不干，舌淡，苔白，与寒有关。
风哮证：喉中鸣声如吹哨笛，有鼻、咽、眼、耳发痒先兆症状，起病急，无明显寒热。
哮喘急性发作期有效方药应用体会
清肺渗湿汤（自拟方），主要由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草等中药组成。具有清肺渗湿，宣肺平喘的功效。主治热哮证之痰热壅肺证。此方针对热哮证痰热壅肺的病机，遵循“祛邪寻邪路”的古训，法从渗湿以绝痰源的思路，提出了“病热痰者当需渗利”的治则观。
广东省中医院 张忠德
当前，现代医学用先进的医疗设备、医疗技术等，使呼吸衰竭在重症医学科、呼吸科的整体疗效，包括提高患者生存质量都有了很好的保障。呼吸衰竭急性加重期，呼吸机治疗只是一种手段，管理过程才是关键。
喘证，晁恩详教授认为其病位在于肺，临床表现以咳、痰、喘、肿为主。喘证应辨虚实，病因又有内外之分。所有，中医看病都很讲究辨证，辨证的过程就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，是察看病情的关键。
晁恩详教授问诊很耐心，很详细，善抓主症，对喘证病人，他辨证精详。他认为治疗喘证要看病位、脏腑。关于其治法，若只专注于温肺化痰健脾，有可能越温越咳，所以辨证非常重要。临证要重视辨证论治，中医辨证应动态观察疾病的不同阶段，注重中医整体恒动观。辨证分析是立法的主要依据，要知道中医辨证论治的精华所在。审因论治，正确处理好疾病的标本缓急的变化。
中医在呼吸衰竭辨证方面可分为风寒内饮、痰热壅肺、阳明腑实、痰蒙神窍四型。疾病初期，若合并有外邪的，很多时候都是风寒内饮为主，而痰热壅肺型并不多见。另外，有部分病人，素体阳气足，易出现阳明腑实证。在临床中不少呼吸衰竭的病人刚开始也有阳明腑实的表现，但一定会兼夹虚证，还有一些比较危重，若有了神智上的改变，多属于痰蒙神窍之证。
针对肺脾肾虚，痰浊困肺，在治疗上，以三子养亲汤为主。脾肾阳虚，痰瘀互结所致，在临床上以真武汤和苓桂术甘汤加减为主。气阴两虚的，除了用生脉散以外，还会用其他的益气生津、敛阴止汗法。中医药在治疗疑难急危重症方面大有可为。中医药是中华民族的一个伟大的宝库，我们应进一步挖掘前人的经验，只有不断地继承和创新，才能得到更好发展。
北京康益德中西医结合肺科医院 董瑞
肺纤维化、尘肺病西医病名与病因分类
肺纤维化、尘肺病属于西医弥漫性肺病范畴,其病因、发病机制、病理特征、治疗和预后有所不同，但临床表现、影像学改变和肺功能损害有共同特点，临床表现为气急、低氧血症、限制性通气功能障碍，胸片显示两肺网状、结节状或磨玻璃状阴影，晚期可出现蜂窝状改变。病理特点病灶不仅累及肺间质，也累及腺泡的气腔结构，在肺腺泡有各类细胞浸润和细胞外基质沉积。发病机制为免疫反应、肺泡炎症、肺损伤、肺纤维化四个演变过程。
肺纤维化、尘肺病中医病名、病因、病机与证候分型
肺纤维化、尘肺病的病因病机为：正气虚为本，（卫气、宗气、营气和真气虚），邪实为标（血瘀、痰浊、瘀毒损伤肺络）。
肺纤维化的正气不足主要表现在肺气虚，是指肺气不足，卫表不固。脾肺气虚是指肺脾两脏气虚的表现。脾、肾、心、肝四脏阳气注入和滋养生成肺阳。肺阴化生肺阳，阴阳互根，肺阳根于肺阴，肺阴可化生肺阳。决定肺阳主治节、卫外、化生气血和演变宗气之功能，上述功能异常均可导致肺阳不足。肺肾阴虚，是指肺肾两脏阴液不足。
“痰、瘀、毒”损伤肺络贯穿肺纤维化整个发病过程。肺络的特点：络脉如网状分散于肺，肺经主血、肺络主气，肺的疾病初在肺经，久则血伤入肺络。肺纤维化是肺络为痰、瘀、毒痹阻肺络。肺痿是肺痿弱不用，气血不充，络虚不荣，两者皆属肺络脉病变。“痰、瘀、毒”损伤肺络贯穿于各型间质性肺炎—肺纤维化的始终。
天津中医药大学第二附属医院 刘恩顺
弥漫性间质性肺疾病是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、胸片弥漫性浸润阴影，限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体总称。
肺间质包括肺实质的大部分，由位于肺泡间的组织构成，包括肺泡壁、网状和弹性纤维、毛细血管网及淋巴管组织。
随着环境污染加重、人口老龄化趋势、免疫风湿结缔组织疾病增加及更加敏感的诊断技术（如HRCT）的广泛应用，弥漫性间质性肺疾病发病率明显升高。
在弥漫性间质性肺疾病中，由结缔组织疾病引起的占据相当一部分比例，而针对临床上有部分患者具有结缔组织疾病特点，但又不能明确诊断为结缔组织疾病的这类患者，提出了《伴有结缔组织疾病特征的间质性肺病（IPAF）》的专家共识。
目前多数专家将其归属于中医“肺痿”的范畴，已有行业学会对中医药诊治该类疾病形成了多个诊疗规范。《弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准（2012版）》，将该病以肺气虚证，阴虚内热证，肺肾气虚证，肺肾气阴两虚证，痰热壅肺证，痰浊阻肺证，血瘀证来辨证。
《弥漫性间质性肺疾病中医诊疗专家共识（征求意见稿）》认为其病因为“邪毒侵袭、正气亏虚、他病失治”，病机是“因虚致瘀、本虚标实、瘀痰互结”，以“益气活血、化瘀散结、调补肺肾”为基本治则。同时将其证候类型归纳为：邪毒袭肺证，痰热壅肺证，气虚血瘀证，肺肾不足，气阴两虚证五种。