【经典分析】颅内隐球菌感染的影像学表现
来源：神经时间作者：云开见月明
中枢神经系统隐球菌感染属于条件致病菌，主要存在于鸽子及其他禽类粪便中或被禽类粪便污染的土壤中。在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为 5%-10%，在 AIDS 患者中，隐球菌的感染率可以高达 30%；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌感染率虽然仅为十万分之一左右，但目前亦呈逐年升高趋势。
临床表现各异，包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）。随着病情进一步进展可能出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿，甚至出现运动、感觉障碍、小脑功能障碍、癫痫发作和痴呆。
脑脊液墨汁染色发现隐球菌生长可确诊本病，但期敏感度不高。血液和（或）脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原，是一项敏感性较高的方法，但在免疫性疾病患者中可能呈假阳性结果。
神经影像学检查在本病诊断中发挥重要作用，但其表现多样，主要包括 VR 间隙扩大、胶状假性囊肿、脑膜强化、脑积水、肉芽肿、脑萎缩、血管炎等，基底节区和脑膜是最常见的受累部位。免疫功能不全患者因免疫抑制以及没有免疫活性的多糖荚膜，故假性囊肿，肉芽肿或脑膜强化相对少见。下面通过典型病例呈现，我们一起来学习下颅内隐球菌感染的影像学特点吧。
1. VR 间隙扩大
MRI 表现为脑实质内点状、圆形或椭圆形异常信号影，T1WI 呈等或低信号，T2WI 呈高信号，增强后无明显强化，直径多 ≤ 3 mm，类似腔隙性脑梗死。提示大量的隐球菌酵母细胞聚集于血管周围间隙或者部分阻滞了脑脊液的流出。病灶主要分布于两侧基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑、桥脑及大脑皮层下等部位。
图 1：可见基底节区和脑室周围白质区 VR 间隙扩大。
2. 胶状假性囊肿（gelatinous pseudocysts）
由扩大的 VR 间隙融合而成，直径＞5 mm，单发或多发，可聚集成簇状囊肿，为隐球菌荚膜所产生的黏液、胶状物质充填而扩张，形成的小囊腔，内含大量隐球菌，呈「肥皂泡状（Soap bubble appearance）」，具有特征性。
MRI 表现为 T1 低信号，T2 高信号伴外周环状低信号。低信号环可能为囊壁高铁血红蛋白或者激活的巨噬细胞产生的自由基，以及顺磁性伪影。假性囊肿无血管结构，边界清楚，多无强化，或片状强化，部分可有弥散受限，可能与隐球菌产生酸性粘多糖及高蛋白含量、高粘稠度有关。大的假性囊肿可演变为脓肿，出现强化和弥散受限。
图 2：胶状假性囊肿。左：T1WI 低信号；右：T2WI 高信号。
图 3：肥皂泡样改变。可见多发小的圆形或卵圆形胶状假性囊肿位于脑室旁白质（A-B）、基底节区（C），中脑（D）和小脑（E）T2WI 高信号，无占位效应，增强可见右侧尾状核头轻度强化（F）。
图 4：隐球菌脑膜炎伴双侧基底节区胶状假性囊肿形成。A：T1WI 低信号；B：T2WI 高信号；C：DWI 未见弥散受限；D：ADC 高信号；E：增强 T1 可见基底节区病灶呈斑片状强化以及脑膜强化；F：墨汁染色可见出芽酵母形态的隐球菌。
图 5：HIV 患者中枢神经系统隐球菌感染。a：电镜下的隐球菌，可见富含水的较厚荚膜；b：T2WI 可见基底节区点状高信号病灶；c：T1 增强未见明显强化；d：DWI 可见弥散受限。
3. 脑膜强化
常见于大脑基底部、小脑幕及大脑表面等部位。主要累及蛛网膜和软脑膜，严重时亦可累及全脑膜，表现为线样脑膜增厚及强化，可伴邻近脑组织水肿。免疫功能正常患者较免疫缺陷患者更易出现，可能由于免疫缺陷患者细胞免疫功能下降，对感染反应不明显，难以产生免疫应答，炎症程度轻。
图 6：脑隐球菌病患者 T1 增强可见软脑膜强化伴脑积水。
图 7：脑隐球菌病患者 T1 增强可见明显的软脑膜强化。
图 8：脑隐球菌病患者可见多灶软脑膜和皮层强化（左，T1 增强），伴脑实质水肿（右，T2WI）。
4. 脑积水
脑膜炎粘连渗出、脑膜及脑表面血管明显充血、蛛网膜绒毛功能受损可引发脑脊液循环障碍，导致交通性脑积水。主要表现为脑室系统张力增高，脑室扩大，以两侧脑室扩大及脑池增宽为主。
5. 隐球菌肉芽肿
主要分布于两侧基底节区及侧脑室旁，在病理上为特征性的慢性肉芽肿反应，包括巨噬细胞、淋巴细胞和异物巨细胞的浸润，伴有血脑屏障破坏。MRI 表现为 T1WI 等、稍低信号，T2WI 高信号，增强后可见明显结节状、环形、均匀、串珠状强化，也有部分患者可无明显强化。病灶周围可见水肿。同脑膜强化类似，免疫正常患者更易出现此征象。
图 9：隐球菌瘤。左：T2WI 可见中线旁右侧枕叶信号不均的结节状病灶，周围可见高信号血管源性水肿；右：注射对比剂后可见结节状病灶明显强化。
图 10：小脑隐球菌瘤。A：T2WI 提示右侧小脑半球较大的高信号病灶伴周围水肿；B：增强 T1 可见病灶环形强化；C：DWI 未见明显弥散受限；D：MRS 可见病灶中央脂质峰出现。
图 11：隐球菌肉芽肿。增强后可见明显串珠样和环形强化。
图 12：脑隐球菌感染的强化模式。A-B：结节状强化；C：点状强化；D：环形强化。
6. 其他
部分患者可出现脑萎缩，多为轻度，可能与脑组织的变性、坏死有关。颅内钙化很少见。中枢神经系统隐球菌感染也可继发血管炎，脑膜炎性渗出可累及血管外膜，进而影响整个血管壁，导致全身坏死性动脉炎，继发血栓及血管闭塞，出现脑梗死。
图 13：中枢神经系统隐球菌感染患者。a-b：T1WI 增强可见弥漫脑回样软脑膜强化伴软脑膜结节；c-e：DWI 可见双侧大脑半球多发高信号，提示梗死；f：MRA 可见左侧大脑中动脉，双侧大脑后动脉和大脑前动脉多节段狭窄，符合动脉炎表现。
图 14：中枢神经系统隐球菌病患者的 CT 和 MRI 表现。CT 可见脑积水，双侧丘脑枕钙化；MRI 可见弥漫脑膜强化。
7. 影像学鉴别诊断
中枢神经系统隐球菌感染在影像学上需与结核感染和病毒感染鉴别。结核性脑膜炎 MRI 上表现为脑底部脑池模糊，软脑膜增厚并出现明显强化；病毒性脑炎影像学上表现以脑实质病变为主，MRI 上表现为边界不清的异常信号区，急性期可伴有出血，主要累及双侧或单侧颞叶，合并脑膜炎时增强扫描可见脑膜不规则线样强化。
隐球菌感染也常累及基底池，但强化常不如结核感染明显，且常合并有脑内病变，如位于基底节区和脑室旁的血管周围间隙，表现为无强化的囊性病灶或明显强化的肉芽肿性病变，则提示隐球菌感染的可能性更大。
此外，表现为肉芽肿的中枢神经系统隐球菌感染还需与其他病原体所致的脑脓肿（典型的脓肿增强后多呈环形强化，壁完整、光滑、均匀，DWI 可见明显弥散受限），转移瘤（皮质皮质下多见，小病灶，大水肿），胶质瘤（不规则强化，壁厚薄不均，可伴有囊变，出血和坏死）和其他颅内占位性病变鉴别。
如继发血管炎需排除其他病因所致脑梗死和血管炎的可能。有时仅靠影像学检查难以明确，需结合临床和实验室检查进一步分析。
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