中国神介500人群病例集锦第98期：陈骅教授专辑（1）右侧大脑中动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术
国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号
本期病例分享内容
无
病例1：右侧大脑中动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术 陈骅
01
术者简介
术者：陈骅
江苏省人民医院神经外科
医学博士，江苏省人民医院神经外科副主任医师，德国卡塞尔医院访问学者，曾在长海医院、宣武医院学习脑血管病的介入及外科治疗。在国内率先提出编织支架“灯笼技术”治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤，较早在国内使用“球囊联合编织支架半释放技术”及“Extended half T支架技术”治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤，江苏省内较早使用动静脉联合入路治愈性栓塞脑血管畸形。2013年在韩国首尔举办的第15届世界神经外科大会上获得世界神经外科联合会青年神经外科医师奖，主持国家自然科学基金一项。
在颅内动脉瘤的血管内治疗中，锐角载瘤动脉的超选是成功完成治疗的关键。超选锐角载瘤动脉主要依赖成袢技术，主要包括：
微导管立体“猪尾”塑性结合导丝直接超选；
微导管瘤内成袢超选；
微导丝瘤内成袢超选；
微导管载瘤动脉成袢超选；
导丝载瘤动脉成袢超选。
我将在专栏中逐一和大家分享这些技术。今天分享的病例采用的是微导丝载瘤动脉成袢超选。
病例和治疗过程
患者女性，57岁。
病情特点：“突发剧烈头痛7小时加重2小时”入院，CT提示自发性蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess 1级，改良Fisher分级 1级。
既往：“高血压”病史十余年、口服药物控制、无糖尿病病史。DSA提示右侧大脑中动脉M1分支动脉瘤。
术中使用材料：
Traxcess14微导丝（导丝头端柔软不易损伤血管，容易塑性并保持形态稳定，导丝扭控性较好）；
Enchelon10微导管（导管较软，跟进性较好，可以释放小尺寸的编织支架或Neuroform Atlas激光雕刻支架，避免交换0.021系列支架微导管）
治疗策略及经过：
该破裂大脑中动脉瘤可选择夹闭和血管内栓塞两种方案，家属考虑微创因素选择血管内栓塞。动脉瘤累及的M1分支不但供应功能区皮层，同时发出穿支供应基底节区，所以必须保留。同时该分支从动脉瘤体发出，与M1成锐角，并且远端路径再次成反角，导致整体血管路径成S型，这也是我们在面对锐角分支血管时常遇到的形态。具体分析发现该动脉瘤瘤颈完全位于M1并且是窄颈，加上动脉瘤是小型破裂动脉瘤，选择瘤内微导管微导丝成袢较为困难。我们首先尝试了微导管塑性的直接超选，因为分支血管和M1的曲率太小未能成功。随后选择微导丝在载瘤动脉远端成袢的技术超选成功。
术后工作角度造影
术者体会
1、微导丝塑直径4-5mm的J型，在颈内动脉成袢进入动脉瘤载瘤动脉远端；
2、旋转微导丝对准M1的瘤颈，后撤微导管使导丝进入动脉瘤并大致指向分支方向；
3、再次旋转微导丝使其卡入分支血管；
4、双手操作，缓慢后撤微导丝的同时逐步跟进微导管，这样不仅将微导丝的袢解除，同时跟进的微导管给导丝提供了足够的支撑，有利于其顺利跨越S弯路径的第二个弯；
5、导丝走远后，便将S型的路径牵直，随后跟进微导管。通过释放小尺寸编织支架完成动脉瘤栓塞。