和我一起读伤寒九
42，太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。青龙按：这条主要说明桂枝汤主要解肌祛风，脉浮弱说明邪气微，如果脉浮紧肯定邪气盛；根据情况，所以强调宜桂枝汤，商量口气。43，太阳病，下之微喘，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。青龙按：太阳病本应汗解，反而用下法，导致微喘，因为表没有解，还得用桂枝汤解肌祛风，加厚朴杏子治疗喘。本条结合18条，喘家作桂枝证汤加厚朴杏子佳条文互参！44，太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。青龙按：太阳病外证未解不可下，必须先解表，如果用下法是不对的；解表可以考虑桂枝汤。后世发明表里两解如防风通圣等较仲景时代进步一些；当然仲景也有表里两解例子，不可拘泥本条先解表。45，太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮；故知在外，当需解外则愈，宜桂枝汤。青龙按：本来这个发汗，但是用了发汗没治好，医生考虑可能有里证，所以再用下法还是没有治好。脉象浮说明邪气在表，还得发汗解肌，可以考虑桂枝汤。46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在。此当发其汗。服药已，微除。其人发烦，目瞑，剧者必衄。衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。青龙按：太阳病七八天了，仍然跟初期太阳伤寒一样身疼痛发热无汗脉浮紧，这是表证未解，还得发汗，不要拘泥时间比较长了不可发汗，可以麻黄汤；药后出现鼻子出血，不要紧张，出血就好了。这个用了发汗剂临床常见患者鼻子出血，尤其孩子多。我已经见过好几例了。成无己，尤在泾认为邪气“郁而化热，变为血热”。柯韵伯等解释“阳络受伤”，至于什么原因也不得而知。而现在教材解释为“阳邪郁遏”（五版）、“阳气郁遏较重”（新世纪版），更是难于让人信服、因为“阳邪”是什么？是否就是热邪，此种说法比较含糊。阳气郁遏又怎么可能造成衄血。这里再说一下，邪气是否随衄而解，需要根据具体情况，若衄血不多，且血后病情随之减轻，脉静身和，为邪去向愈之兆；若衄血量多，且衄后身热不退，或身热夜重，心烦不寐，舌绛苔燥，脉细数者，又为热入营血之象，故不可盲目信从“衄乃解”之言，临床仔细分别，如果热入营血必须清热凉血解毒，以免贻误战机造成伤害！48二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆;如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之;若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。这一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进行分析。第一段从二阳并病至续自微汗出，不恶寒，主要论述太阳阳明并病的成因。太阳病汗出不彻，可以转属阳明。太阳初得病时，用汗法是正确的。但是，如果发汗不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，逼迫津液外越，故见汗出；表邪已尽，就不恶寒了。因此，汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。第二段从若太阳病证不罢者至当解之熏之，主要论述太阳阳明并病的证治。如果太阳之邪只有部分入里而太阳病证不罢者，那就称为二阳并病。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。如果太阳表证不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使表邪内陷而发生他变，因此要先解表后攻里。由于部分的邪气已经入里了，在表的邪气也已经有所减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗为宜。如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现面色缘缘正赤。赤为红之甚，正赤就是深红之色。缘缘正赤指满面通红，而且从表皮到深层都很红。这种红色既不是局部发红，也不是浮红、泛红、嫩红，与虚阳上浮的面赤截然不同。同时，这种红色也比以不得小汗出而有小邪不解的面有热色之红为深。由于阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、发热等一些证候。解之熏之，都是指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，兼解太阳表邪。第三段从若发汗不彻至结尾，进一步论述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭，肺气不利，故见短气，但坐而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，这二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，就会出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四肢，如果按的话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗出不彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？除了以上证候外，还能见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再发汗，以疏解两阳经表之邪，这个病才能治好。
