麻黄汤竟能治疗卒死无知觉的危急重证,你可知道?

第 1632 期

作者 / 莫迪麟 香港中文大学中医学院

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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以麻黄汤、《千金》还魂汤为例

论中医理法方药的顺思维

麻黄汤(麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十枚、甘草一两)是出自张仲景《伤寒论》的名方,主治太阳伤寒表实证。外感病之中,寒邪伤人以发热为主要临床特点,以三阴三阳为发生发展变化过程,即为伤寒病。伤寒病之中,若太阳经先受寒邪所犯,而正邪交争有力,即以麻黄汤作汗解,以宗《素问·阴阳应象大论》“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”之治法。若太阳经受邪,正气无力抗邪,卫强营弱,则先以桂枝汤调和营卫,后以热粥解肌发汗,宗陈修园《长沙方歌括》之“解肌还借粥之功”的治法。

麻黄汤贵为名方,院校《方剂学》教材无不以麻黄汤列为全书首方,院校《中药学》教材无不以麻黄列为全书首药。院校发展数十年,莘莘学子无不牢记麻黄汤“辛温发汗,宣肺平喘”之功用,亦无不牢记麻黄具有“发汗解表,宣肺平喘”之功用。后世名医,将麻黄汤扩展应用到临床各科,如外科、耳鼻咽喉科等,使麻黄汤的运用范围达到极致。若突然提出麻黄汤原方原量,可以治昏厥如死状之危急重证,学子必然会十分迷惑,是如何治,机理为何等,为何同样的药与量,可以治疗太阳伤寒表实证的外感病,亦可以治疗卒死无知觉的危急重证?这先要从《备急千金要方·卷二十五备急方·卒死第一》分析。

《备急千金要方》为唐代孙思邈所撰,成书于永徽三年(即公元652年),后经北宋校正医书局林亿等校刊30卷,当中记载及补遗张仲景《伤寒论》及《金匮要略》药方及原方描述,据孙思邈记述,当时医家即使手藏张仲景之竹简亦不公开,故云“江南诸师秘仲景要方不传”。《备急千金要方·卷二十五备急方·卒死第一·还魂汤》记载:“治卒感忤鬼击,飞尸诸奄,忽气绝无复觉,或已死绞,口噤不开,去齿下汤,汤入口不下者,分患人发左右捉踏肩引之,药下复增,取尽一升,须臾立苏方。”方用“麻黄(三两),桂心(二两),甘草(一两),杏仁(七十枚),上四味,咀,以水八升,煮取三升,分三服。”如果从药物组成与药量来说,本方虽命名为还魂汤,但与《伤寒论》中的麻黄汤完全一样。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)但本方立方本旨是否源于张仲景,还要仔细分析。《备急千金要方》最后一句云“仲景方桂不用”,可见孙思邈确实有参考张仲景之书,考《备急千金要方》是搜集唐初以前的医药著作,其中包括了南朝陈延之《小品方》及东晋葛洪《肘后备急方》。现存本《肘后备急方》卷一,名为《救卒中恶死方第一》,当中就有“又张仲景诸要方,麻黄四两,杏仁七十枚,甘草一两。以水八升,煮取三升,分令咽之。通治诸感忤”之记载,《肘后备急方》之记载,比《备急千金要方》之记载少了一味桂枝(文献亦有称桂心),而《肘后备急方》冠以“张仲景诸要方”,显然东晋葛洪之本方本旨,亦指向张仲景之书。考张仲景之书,其《金匮要略·杂疗方第二十三》第十二条曰:“救卒死,客杵死,还魂汤主之方”,方用“还魂汤”,组成用“麻黄三两(去节一方四两),杏仁(去皮尖)七十个,甘草一两(炙),上三味,以水八升,煮取三升,去滓,分令咽之,通治诸感忤。”其中“通治诸感忤”一句,以及药物组成及药量,《肘后备急方》与《金匮要略·杂疗方第二十三》完全相同。

无论是《金匮要略》还魂汤,还是《备急千金要方》还魂汤,其方源与立方本旨都是从麻黄汤来,透过麻黄与杏仁的配伍发动全身之阳气,其差别者,在于麻黄汤发动阳气以发汗解表,宗《素问·阴阳别论篇》“阳加于阴谓之汗”之要旨,而还魂汤是以发动全身之阳气,以通郁闭之气机,加桂枝或肉桂与否,在其阳气之充足与否。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)本方之要旨,重在麻黄之“发其阳”。而所谓还魂汤所治之卒中状如尸厥,正是气机郁闭之甚,笔者认为仲景虽无载其卒中之机理,但据《史记·扁鹊仓公列传》当中太史公司马迁对虢太子卒中之假死描述,可以参考,其曰:“若太子病,所谓‘尸蹷’者也。夫以阳入阴中,动胃繵缘,中经维络,别下于三焦、膀胱,是以阳脉下遂,阴脉上争,会气闭而不通,阴上而阳内行,下内鼓而不起,上外绝而不为使,上有绝阳之络,下有破阴之纽,破阴绝阳,色废脉乱,故形静如死状。”还魂汤,就是借麻黄之力,会通上下表里之阴阳,应当不止限于《医宗金鉴》的解释,即“治邪在太阴,卒中暴厥口噤气絶”之说。当然,若仔细分析麻黄汤与《备急千金要方》还魂汤,还有细微的地方要注意,例如《备急千金要方》还魂汤之麻黄不用去上沫,服后亦不用“覆取微似汗”,亦不需“余如桂枝法将息”,读者还望再思考。

传统观点中,凡见“红、肿、热、痛”均认为与“上火”有关,所以无论患者本人还是临床大部分首选的是清热降火法,但时而不能见效,甚至反受其害而不自知。笔者认为,牙龈炎是由多种原因引起的,虽与“火”有关,但不全然是“火”,概括之多因饮食不节、病后体虚、年迈体弱等原因导致脏腑功能失调。故临证之时,善治病者,当从病之根本施治,虽皆为牙宣,但细审病机,其病因病机多有不同,总以胃、肾为其关键。正如元·朱震亨所说:“牙衄者……有两经之别,一主阳明肠胃,一主少阴肾经。”因此,临床应谨守病机,方证统一,方能取得桴鼓之效。不过,在治疗该病的同时,患者应注意口腔卫生的维护,多吃新鲜蔬菜、水果,少食辛辣炙煿之品,忌烟酒,才能够取得更佳的临床疗效。

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